Aplicação de Toxina Botulínica A Intravesical Usando Ondas de Choque de Baixa Energia no Tratamento da Bexiga Hiperativa: Um Estudo de Viabilidade

A terapia por ondas de choque extracorpóreas de alta energia tem sido usada para desintegrar a urolitíase por 30 anos (Chaussy et al., 1982). Ondas de choque de baixa energia LESWs são usadas clinicamente para melhorar a regeneração tecidual nas junções tendão-osso (Wang et al., 2003), distúrbios cardiovasculares isquêmicos (Dimeglio et al., 2012) e disfunções eréteis (Vardi et al., 2012).

Além disso, foi demonstrado que as ondas de choque aumentam temporariamente a permeabilidade do tecido (Lauer et al., 1997, Kodama et al., 2002) e aumentam a entrega mediada de fármacos e moléculas às células sem a consequente citotoxicidade. Kodama et al., 2002 sugeriram que as ondas de choque poderiam fazer com que a força de cisalhamento gerada pelo movimento do líquido em relação às células afetasse temporariamente a permeabilidade dos membros do plasma. As ondas de choque podem fornecer moléculas com peso molecular de 2.000.000 no cistoplasma das células sem toxicidade (Lauer et al., 1997).

A instilação de medicamentos na bexiga oferece a oportunidade de aumentar localmente a concentração do medicamento com baixo risco de efeitos colaterais sistêmicos (Kuo et al., 2010, Hsu et al., 2013). A farmacoterapia intravesical tem sido usada para tratar bexiga hiperativa refratária e cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (smith et al., 2004; Grannantoni et al., 2008; Boy et al., 2006). No entanto, a entrega de drogas aos tecidos da bexiga por via intravesical é limitada pela impermeabilidade urotelial. A barreira estanque geralmente está localizada nas células guarda-chuva, que são as camadas superficiais do epitélio da bexiga aumentadas por glicosaminoglicanos e uroplaquinas (Hsu et al., 2013; Birder et al., 2005).

A permeabilização transitória das membranas celulares realizada por ondas de choque pode liberar drogas macromoleculares na bexiga sem toxicidade (Lower et al., 1997; Kodama et al., 2002).

Chuang et al., (2016) demonstraram que a ressonância magnética com contraste pode detectar aumento da permeabilidade da bexiga de ratos após LESWs. Recentemente, Towner et al (2015) relataram aumento da permeabilidade urotelial e vazamento de contraste na ressonância magnética da bexiga após a instilação intravesical de sulfato de promtamina.

Chen et al., (2014) descobriram que o tratamento com LESWs 3 e 24 horas após a administração de ciclofosfamida pode atenuar a cistite aguda induzida por ciclofosfamida em ratos, diminuindo a inflamação e o estresse oxidativo.

Em um estudo recente, Chuang et al., (2016) investigaram a viabilidade de usar LESWs para administração intravesical de toxina botulínica A. Eles avaliaram a eficácia do ácido acético incluindo hiperatividade da bexiga em ratos. Eles concluíram que as LESWs aumentaram a permeabilidade urotelial, facilitam a administração intravesical de toxina botulínica A e bloqueiam o ácido acético incluindo a bexiga hiperativa. Esses resultados apóiam os LESWs como um método promissor para administrar a toxina botulínica A sem a necessidade de injeção.

A bexiga hiperativa (OAB) é uma condição caracterizada pela presença de urgência urinária, geralmente acompanhada de polaciúria e noctúria, com ou sem incontinência urinária de urgência [IUU], na ausência de infecção do trato urinário (ITU) ou outra patologia óbvia (Haylen BT et al 2010). OAB é um problema comum que prejudica a qualidade de vida (QV). A prevalência de OAB variou de 11,8% em uma pesquisa de base populacional realizada em cinco países europeus ( Irwin DE et al, 2008 ) para 16,9% de acordo com estudos epidemiológicos de América do Norte e a prevalência aumenta com a idade subindo para 30,9% naqueles com mais de 65 anos.( Stewart WF et al 2001) Os objetivos do tratamento são reduzir a ocorrência de sintomas incômodos e fornecer benefícios que são percebidos pelos pacientes como significativos (Brubaker L et al, 2006). Várias opções de tratamento estão disponíveis para bexiga hiperativa, incluindo treinamento comportamental e da bexiga, tratamento farmacológico e terapias cirúrgicas (Wein AJ et al, 2006).

Os antimuscarínicos estão bem estabelecidos como farmacoterapia para reduzir os sintomas da bexiga hiperativa e melhorar a qualidade de vida (Andersson KE et al, 2009). No entanto, seu uso é limitado em alguns pacientes por resposta insuficiente ao tratamento "OAB refratário" ou efeitos colaterais intoleráveis, como boca seca, visão turva, constipação e comprometimento cognitivo (Benner JS et al, 2010).

Após uma tentativa de farmacoterapia, se o paciente não apresentar melhora adequada dos sintomas, a injeção intravesical de Botox (BTX) pode ser oferecida como próximo passo. A toxina botulínica (BTX) é uma neurotoxina, contém uma cadeia pesada que se liga ao terminal pré-sináptico da junção neuromuscular, e esta então age inibindo a liberação de acetilcolina das vesículas pré-sinápticas no terminal axônico da placa motora motora, que em seguida, resultar na paralisia flácida do músculo inervado. BTX está disponível em diferentes preparações, cada uma das quais é uma entidade química distinta. O tipo atualmente utilizado comercialmente é o BTX tipo A.

Atualmente, existem dados cumulativos que suportam o uso de BTX em casos de hiperatividade refratária do Deturosr. A injeção intradetrusal de BTX é seguida por melhorias significativas no número de episódios miccionais em 24 h, episódios de incontinência, variáveis ​​urodinâmicas e escores de qualidade de vida (Mangera A et al, 2011). Há redução dos episódios de urgência e incontinência em 80% e 60%, respectivamente. A eficácia atinge o pico em 4 semanas, com o efeito durando tipicamente até 9 meses, e a eficácia do tratamento repetido foi demonstrada em até 10 ciclos de tratamento. Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de aumento do volume residual pós-miccional, ocorrendo em 20-40% dos indivíduos, e a necessidade de usar autocateterismo, com o risco concomitante de ITU (14-40%) (Mangera A et al, 2011). O risco de fraqueza muscular geral é considerado muito raro.