Påvisning og forebygging av nerveskade i skulderprotesekirurgi

Perioperativ PNI er en godt anerkjent, men alvorlig undersøkt komplikasjon ved generell anestesi. Utvilsomt kan en slik nerveskade anses å være like ødeleggende som ryggmargs- og cerebral skade, ettersom de resulterende funksjonshemmingene kan være svært sammenlignbare.(1) Mange slike nerveskadde pasienter krever langvarig restitusjon og rehabilitering, mens noen resulterer i langvarig funksjonshemming og/eller rettssaker på grunn av motoriske mangler og kroniske smerter.(2-5) I ASA Closed Claims Analysis var PNI den nest vanligste årsaken til andre skader enn dødsfall.(6, 7) Det er imidlertid gjort lite fremskritt de siste tre tiårene med å utvikle en pålitelig intraoperativ overvåkingsteknikk for tidlig oppdagelse og forebygging. SSEP-overvåking er et potensielt alternativ for å forhindre PNI. Unormal SSEP er mye brukt som et surrogatutfall for PNI i forskningsstudier (8-11). I tillegg har tidligere studier (12-17) som undersøker bruken av SSEP for ryggmargs- eller cerebral skade under nevrokirurgiske prosedyrer, tilfeldigvis funnet høye forekomster av unormal SSEP (4-7%) på grunn av feilposisjonering som ble korrigert med reposisjonering; denne foreslåtte SSEP kan brukes til å oppdage intraoperativ PNI og at umiddelbar intervensjon kan reversere PNI. Imidlertid har det ikke vært noen ytterligere prospektive studier for å evaluere den diagnostiske verdien av SSEP, eller dens utfallsfordel. Dette er i stor grad fordi konvensjonell SSEP er en klumpete, kostbar og arbeidskrevende overvåkingsmodalitet, som krever en teknolog for drift og tolkning.(18) På grunn av disse budsjettmessige og logistiske begrensningene, så vel som den relative mangelen på klinisk bevis, utføres ikke SSEP rutinemessig i de fleste kirurgiske sentre kun for PNI-deteksjon. Den nylige introduksjonen av Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) kan kanskje overvinne disse praktiske barrierene. Det er en ny, forenklet, automatisert SSEP-overvåkingsenhet (FDA-godkjent). Nøkkelegenskapene til EPAD® er dens kompakthet, enkle tilkoblingsmuligheter via Bluetooth, og bruken av overflateklebende elektroder som fjerner potensialet for nålestikkskader. Denne enheten inneholder også en automatisert progressiv signaloptimaliseringsalgoritme, flere nyutviklede artefaktavvisnings- og elektrokauteri-undertrykkelsesteknologier samt et diagnosesystem for automatisk tolkning. Det eliminerer behovet for en utpekt tekniker og tillater forenklet og direkte tolkning av SSEP-dataene for klinikere i operasjonssalen. Denne enheten muliggjør også visning og lagring av rå SSEP-data som tillater post-hoc areal-under-kurve-analyse. (Fig. 3) Vi har tidligere evaluert den kliniske nytten av denne automatiserte SSEP-enheten hos 33 hjertekirurgiske pasienter (19). Denne pilotstudien fant at automatisert SSEP-overvåking lett kan utføres i et travelt hjerteoperasjonsrom. Råsignalkvaliteten er pålitelig og kan sammenlignes med den konvensjonelle SSEP-maskinen. Disse resultatene indikerer at denne enheten er i stand til å eliminere de praktiske utfordringene ved å utføre SSEP-overvåking og bekreftet dens gjennomførbarhet for rutinemessig bruk.(REB# 104826) Kirurgisk-relatert nerveskade under TSA er en av subspesialitetene med høyest risiko som fører til postoperativ perifer ekstremitet nevropati med rapportert forekomst på 1-4 % (20-22). En tidligere kohortstudie10, som brukte motorisk fremkalt potensial og EMG for å evaluere nerveskaden under TSA, rapporterte en ekstremt høy forekomst av intraoperative varsler (56,7 % av pasientene). Viktigere var at 76,7 % (23 av 30) av nervevarslene ble reversert med reposisjonering av pasientens arm og fjerning av retraktoren. En annen kohortstudie11 i reparasjon av skulderrotatorcuff rapporterte en enda høyere forekomst av nervevarsling (76,5 %). Begge studiene ble mottatt Neer-forskningspriser fra Orthopedic Society, men ingen av studiene har informert om resultatet eller har vurdert forholdet mellom kumulativ skade, baseline nervereserve og postoperativ nevropati. Følgelig foreslår vi å utføre enkel blindet, overlegenhet, parallell design, prospektiv randomisert kontrollert studie for å vurdere effektiviteten til den automatiserte SSEP-enheten for å forhindre PNI under TSA og utforske dose-respons-forholdet til PNI.