Detekce a prevence poranění nervů při operaci artroplastiky ramene

Peroperační PNI je dobře známá, ale vážně podhodnocená komplikace celkové anestezie. Je pravděpodobné, že takové poškození nervů může být považováno za stejně devastující jako poranění míchy a mozku, protože výsledné funkční poruchy mohou být velmi srovnatelné.(1) Mnoho takových pacientů s poraněním nervů vyžaduje prodlouženou rekonvalescenci a rehabilitaci, zatímco někteří mají za následek dlouhodobou invaliditu a/nebo soudní spory kvůli motorickým deficitům a chronické bolesti.(2-5). V analýze uzavřených pojistných událostí ASA byl PNI druhou nejčastější příčinou reklamací kromě úmrtí.(6, 7) V posledních třech desetiletích však bylo dosaženo malého pokroku ve vývoji spolehlivé intraoperační monitorovací techniky pro včasnou detekci a prevenci. Monitorování SSEP je potenciální možností prevence PNI. Abnormální SSEP je široce používán jako náhradní výsledek PNI ve výzkumných studiích (8–11). Kromě toho předchozí studie (12–17) zkoumající použití SSEP při poranění míchy nebo mozku během neurochirurgických výkonů náhodně zjistily vysoký výskyt abnormálního SSEP (4–7 %) v důsledku špatného umístění, které bylo korigováno změnou polohy; tento navrhovaný SSEP by mohl být použit k detekci peroperační PNI a že rychlý zásah může zvrátit PNI. Nebyly však provedeny žádné další prospektivní studie, které by zhodnotily diagnostickou hodnotu SSEP nebo jeho výsledný přínos. Je to z velké části proto, že konvenční SSEP je objemný, nákladný a pracně náročný způsob monitorování, který vyžaduje technologa pro provoz a interpretaci.(18) Kvůli těmto rozpočtovým a logistickým omezením a také relativnímu nedostatku klinických důkazů se SSEP ve většině chirurgických center rutinně neprovádí pouze za účelem detekce PNI. Nedávné zavedení zařízení pro hodnocení evokovaného potenciálu (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) může být schopno překonat tyto praktické překážky. Je to nové, zjednodušené, automatizované monitorovací zařízení SSEP (schváleno FDA). Klíčovými vlastnostmi EPAD® jsou jeho kompaktnost, snadná konektivita přes Bluetooth a použití povrchových adhezivních elektrod, které odstraňují možnost poranění jehlou. Toto zařízení také obsahuje automatizovaný algoritmus progresivní optimalizace signálu, několik nově vyvinutých technologií potlačování artefaktů a elektrokauterizace a také diagnostický systém pro automatickou interpretaci. Eliminuje potřebu určeného technika a umožňuje zjednodušenou a přímou interpretaci dat SSEP pro lékaře na operačním sále. Toto zařízení také umožňuje zobrazení a ukládání nezpracovaných dat SSEP, což umožňuje post hoc analýzu oblasti pod křivkou. (Obr. 3) Již dříve jsme hodnotili klinickou využitelnost tohoto automatizovaného zařízení SSEP u 33 kardiochirurgických pacientů (19). Tato pilotní studie zjistila, že automatizované monitorování SSEP lze snadno provádět na rušném srdečním operačním sále. Kvalita surového signálu je spolehlivá a srovnatelná s konvenčním strojem SSEP. Tyto výsledky naznačují, že toto zařízení je schopno eliminovat praktické problémy spojené s prováděním monitorování SSEP a potvrdily jeho proveditelnost pro rutinní použití.(REB# 104826) Chirurgické poškození nervů během TSA je jednou z nejrizikovějších podoborů vedoucích k pooperačním periferním periferním končetinám neuropatie s hlášeným výskytem 1–4 % (20–22). Předchozí kohortová studie10, využívající motorický evokovaný potenciál a EMG k hodnocení poškození nervu během TSA, uváděla mimořádně vysoký výskyt intraoperačních výstrah (56,7 % pacientů). Důležité je, že 76,7 % (23 z 30) nervových výstrah bylo zvráceno změnou polohy pacientovy paže a odstraněním retraktoru. Další kohortová studie11 zaměřená na opravu manžety rotátoru ramene uváděla ještě vyšší výskyt nervové pohotovosti (76,5 %). Obě studie získaly ocenění Neer research Awards od Ortopedické společnosti, avšak žádná studie neinformovala o výsledném přínosu ani nehodnotila vztah mezi kumulativním poškozením, výchozí nervovou rezervou a pooperační neuropatií. V souladu s tím navrhujeme provést jednoduchou zaslepenou, nadřazenost, paralelní design, prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii k posouzení účinnosti automatického zařízení SSEP v prevenci PNI během TSA a prozkoumat vztah mezi dávkou a odezvou PNI.