Erkennung und Prävention von Nervenverletzungen in der Schulterendoprothetik

Die perioperative PNI ist eine anerkannte, aber ernsthaft zu wenig untersuchte Komplikation der Allgemeinanästhesie. Eine solche Nervenverletzung kann wohl als ebenso verheerend angesehen werden wie eine Verletzung des Rückenmarks und des Gehirns, da die daraus resultierenden funktionellen Behinderungen sehr vergleichbar sein können.(1) Viele dieser nervengeschädigten Patienten benötigen eine längere Genesung und Rehabilitation, während einige aufgrund von motorischen Defiziten und chronischen Schmerzen zu einer langfristigen Behinderung und/oder einem Rechtsstreit führen.(2-5) In der ASA Closed Claims Analysis war PNI die zweithäufigste Ursache für andere Ansprüche als Todesfälle.(6, 7) In den letzten drei Jahrzehnten wurden jedoch nur geringe Fortschritte bei der Entwicklung einer zuverlässigen intraoperativen Überwachungstechnik zur Früherkennung und Vorbeugung erzielt. SSEP-Monitoring ist eine mögliche Option zur Prävention von PNI. Anormales SSEP wird häufig als Ersatzergebnis für PNI in Forschungsstudien verwendet (8-11). Darüber hinaus haben frühere Studien (12–17), die die Verwendung von SSEP bei Rückenmarks- oder Hirnverletzungen während neurochirurgischer Eingriffe untersuchten, zufällig eine hohe Inzidenz von abnormalem SSEP (4–7 %) aufgrund einer Fehlpositionierung festgestellt, die durch eine Neupositionierung korrigiert wurde; Dieses vorgeschlagene SSEP könnte verwendet werden, um intraoperative PNI zu erkennen, und dass eine sofortige Intervention PNI rückgängig machen kann. Es wurden jedoch keine weiteren prospektiven Studien durchgeführt, um den diagnostischen Wert von SSEP oder seinen Ergebnisnutzen zu bewerten. Dies liegt vor allem daran, dass herkömmliches SSEP eine sperrige, teure und arbeitsintensive Überwachungsmodalität ist, die einen Techniker für den Betrieb und die Interpretation erfordert.(18) Aufgrund dieser finanziellen und logistischen Einschränkungen sowie des relativen Mangels an klinischer Evidenz wird SSEP in den meisten chirurgischen Zentren nicht routinemäßig ausschließlich zum Zweck der PNI-Erkennung durchgeführt. Die kürzliche Einführung des Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) kann diese praktischen Barrieren möglicherweise überwinden. Es ist ein neuartiges, vereinfachtes, automatisiertes SSEP-Überwachungsgerät (von der FDA zugelassen). Die Hauptmerkmale von EPAD® sind seine Kompaktheit, einfache Konnektivität über Bluetooth und die Verwendung von Oberflächenklebeelektroden, die das Risiko von Nadelstichverletzungen beseitigen. Dieses Gerät enthält auch einen automatisierten progressiven Signaloptimierungsalgorithmus, mehrere neu entwickelte Technologien zur Artefaktunterdrückung und Elektrokauterisationsunterdrückung sowie ein Diagnosesystem mit automatischer Interpretation. Es macht einen designierten Techniker überflüssig und ermöglicht eine vereinfachte und direkte Interpretation der SSEP-Daten für Kliniker im Operationssaal. Dieses Gerät ermöglicht auch die Anzeige und Speicherung von SSEP-Rohdaten, was eine Post-hoc-Area-under-Curve-Analyse ermöglicht. (Abb. 3) Wir haben zuvor den klinischen Nutzen dieses automatisierten SSEP-Geräts bei 33 herzchirurgischen Patienten evaluiert (19). Diese Pilotstudie ergab, dass die automatisierte SSEP-Überwachung problemlos in einem geschäftigen Herzoperationssaal durchgeführt werden kann. Die Rohsignalqualität ist zuverlässig und vergleichbar mit der herkömmlichen SSEP-Maschine. Diese Ergebnisse zeigen, dass dieses Gerät in der Lage ist, die praktischen Herausforderungen der SSEP-Überwachung zu beseitigen, und bestätigten seine Machbarkeit für den routinemäßigen Einsatz. (REB# 104826) Chirurgisch bedingte Nervenverletzungen während TSA sind eine der Subspezialitäten mit dem höchsten Risiko, die zu postoperativen peripheren Erkrankungen der oberen Extremitäten führen Neuropathie mit berichteten Inzidenzen von 1-4 % (20-22). Eine frühere Kohortenstudie10, bei der motorisch evozierte Potenziale und EMG zur Beurteilung der Nervenverletzung während einer TSA verwendet wurden, berichtete über eine außerordentlich hohe Inzidenz intraoperativer Alarme (56,7 % der Patienten). Wichtig ist, dass 76,7 % (23 von 30) der Nervenalarme durch Neupositionierung des Patientenarms und Entfernung des Retraktors rückgängig gemacht wurden. Eine andere Kohortenstudie11 zur Reparatur der Schulterrotatorenmanschette berichtete von einer noch höheren Inzidenz von Nervenalarm (76,5 %). Beide Studien wurden von der Orthopaedic Society mit Neer-Forschungspreisen ausgezeichnet, jedoch hat keine der Studien den Ergebnisnutzen aufgezeigt oder die Beziehung zwischen kumulativer Verletzung, grundlegender Nervenreserve und postoperativer Neuropathie bewertet. Dementsprechend schlagen wir vor, eine einfach verblindete, prospektive, randomisierte, kontrollierte Überlegenheitsstudie mit parallelem Design durchzuführen, um die Wirksamkeit des automatisierten SSEP-Geräts bei der Verhinderung von PNI während TSA zu bewerten und die Dosis-Wirkungs-Beziehung von PNI zu untersuchen.