Detecção e Prevenção de Lesões Nervosas em Cirurgia de Artroplastia de Ombro

PNI perioperatória é uma complicação bem reconhecida, mas seriamente subinvestigada da anestesia geral. Indiscutivelmente, tal lesão nervosa pode ser vista como sendo tão devastadora quanto a medula espinhal e a lesão cerebral, já que as deficiências funcionais resultantes podem ser muito comparáveis.(1) Muitos desses pacientes com lesões nervosas requerem recuperação e reabilitação prolongadas, enquanto alguns resultam em incapacidade de longo prazo e/ou litígio devido a déficits motores e dor crônica.(2-5) Na Análise de Sinistros Encerrados da ASA, o PNI foi a segunda causa mais comum de sinistros além da morte.(6, 7) No entanto, pouco progresso foi feito nas últimas três décadas no desenvolvimento de uma técnica confiável de monitoramento intraoperatório para detecção precoce e prevenção. O monitoramento do SSEP é uma opção potencial para prevenir PNI. SSEP anormal é amplamente utilizado como um resultado substituto para PNI em estudos de pesquisa (8-11). Além disso, estudos anteriores (12-17) investigando o uso de SSEP para lesão medular ou cerebral durante procedimentos neurocirúrgicos encontraram incidentalmente altas incidências de SSEP anormal (4-7%) devido ao mau posicionamento que foi corrigido com reposicionamento; isso sugeriu que o SSEP poderia ser usado para detectar PNI intraoperatório e que a intervenção imediata pode reverter o PNI. No entanto, não houve mais estudos prospectivos para avaliar o valor diagnóstico do SSEP ou seu benefício no resultado. Isso ocorre principalmente porque o SSEP convencional é uma modalidade de monitoramento volumosa, cara e trabalhosa, exigindo um tecnólogo para operação e interpretação.(18) Devido a essas limitações orçamentárias e logísticas, bem como à relativa falta de evidências clínicas, o SSEP não é realizado rotineiramente na maioria dos centros cirúrgicos apenas para fins de detecção de PNI. A recente introdução do Dispositivo de Avaliação do Potencial Evocado (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) pode ser capaz de superar essas barreiras práticas. É um dispositivo de monitoramento SSEP novo, simplificado e automatizado (aprovado pela FDA). As principais características do EPAD® são sua compacidade, facilidade de conectividade via Bluetooth e seu uso de eletrodos adesivos de superfície que eliminam o potencial de lesões por picada de agulha. Este dispositivo também incorpora um algoritmo de otimização de sinal progressivo automatizado, várias tecnologias de supressão de artefatos e rejeição de eletrocautério recém-desenvolvidas, bem como um sistema de diagnóstico de auto-interpretação. Ele elimina a necessidade de um técnico designado e permite uma interpretação simplificada e direta dos dados do SSEP para os médicos na sala de cirurgia. Este dispositivo também permite a exibição e armazenamento de dados SSEP brutos, permitindo uma análise post hoc da área sob a curva. (Fig. 3) Avaliamos anteriormente a utilidade clínica deste dispositivo SSEP automatizado em 33 pacientes cirúrgicos cardíacos (19). Este estudo piloto descobriu que o monitoramento automatizado do SSEP pode ser realizado prontamente em uma sala de cirurgia cardíaca movimentada. A qualidade do sinal bruto é confiável e comparável à máquina SSEP convencional. Esses resultados indicam que este dispositivo é capaz de eliminar os desafios práticos de realizar o monitoramento do SSEP e confirmou sua viabilidade para uso rotineiro. (REB# 104826) A lesão nervosa relacionada à cirurgia durante a TSA é uma das subespecialidades de maior risco, levando a lesões periféricas de membros superiores no pós-operatório neuropatia com incidências relatadas de 1-4% (20-22). Um estudo de coorte anterior10, usando potencial evocado motor e EMG para avaliar a lesão nervosa durante TSA, relatou uma incidência extremamente alta de alertas intraoperatórios (56,7% dos pacientes). É importante ressaltar que 76,7% (23 de 30) dos alertas nervosos foram revertidos com o reposicionamento do braço do paciente e a remoção do afastador. Outro estudo de coorte11 em reparo do manguito rotador do ombro relatou uma incidência ainda maior de alerta do nervo (76,5%). Ambos os estudos receberam prêmios de pesquisa Neer da Orthopaedic Society, no entanto, nenhum estudo informou o benefício do resultado nem avaliou a relação entre lesão cumulativa, reserva nervosa basal e neuropatia pós-operatória. Consequentemente, propomos a realização de estudo duplo-cego, de superioridade, de design paralelo, prospectivo randomizado controlado para avaliar a eficácia do dispositivo SSEP automatizado na prevenção de PNI durante TSA e explorar a relação dose-resposta de PNI.