Wykrywanie i zapobieganie urazom nerwów w chirurgii plastycznej barku

Okołooperacyjny PNI jest dobrze rozpoznanym, ale poważnie niedostatecznie zbadanym powikłaniem znieczulenia ogólnego. Prawdopodobnie takie uszkodzenie nerwów może być postrzegane jako równie niszczycielskie jak uszkodzenie rdzenia kręgowego i mózgu, ponieważ wynikające z tego upośledzenie czynnościowe może być bardzo porównywalne.(1) Wielu pacjentów z uszkodzonym nerwem wymaga przedłużonej rekonwalescencji i rehabilitacji, podczas gdy niektórzy z nich powodują długotrwałą niepełnosprawność i/lub spory sądowe z powodu deficytów motorycznych i przewlekłego bólu.(2-5) W analizie zamkniętych roszczeń ASA PNI był drugą najczęstszą przyczyną roszczeń innych niż śmierć.(6, 7) Jednak w ciągu ostatnich trzech dekad poczyniono niewielkie postępy w opracowaniu niezawodnej techniki monitorowania śródoperacyjnego w celu wczesnego wykrywania i zapobiegania. Monitorowanie SSEP jest potencjalną opcją zapobiegania PNI. Nieprawidłowy SSEP jest szeroko stosowany jako wynik zastępczy dla PNI w badaniach naukowych (8-11). Dodatkowo, poprzednie badania (12-17) badające zastosowanie SSEP w urazach rdzenia kręgowego lub mózgu podczas zabiegów neurochirurgicznych przypadkowo wykazały wysoką częstość występowania nieprawidłowego SSEP (4-7%) z powodu nieprawidłowego ułożenia, które zostało skorygowane poprzez repozycjonowanie; ten sugerowany SSEP można wykorzystać do wykrycia śródoperacyjnego PNI i że szybka interwencja może odwrócić PNI. Nie przeprowadzono jednak dalszych prospektywnych badań oceniających wartość diagnostyczną SSEP ani korzyści wynikające z jego wyników. Dzieje się tak głównie dlatego, że konwencjonalny SSEP jest nieporęczną, kosztowną i pracochłonną metodą monitorowania, wymagającą technologa do obsługi i interpretacji.(18) Ze względu na te ograniczenia budżetowe i logistyczne, a także względny brak dowodów klinicznych, SSEP nie jest rutynowo wykonywany w większości ośrodków chirurgicznych wyłącznie w celu wykrycia PNI. Niedawne wprowadzenie urządzenia do oceny potencjału wywołanego (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) może być w stanie pokonać te praktyczne bariery. Jest to nowatorskie, uproszczone, zautomatyzowane urządzenie monitorujące SSEP (zatwierdzone przez FDA). Kluczowymi cechami EPAD® są jego kompaktowość, łatwość łączności przez Bluetooth oraz zastosowanie powierzchniowych elektrod samoprzylepnych, które eliminują ryzyko zranienia igłą. To urządzenie zawiera również zautomatyzowany algorytm progresywnej optymalizacji sygnału, kilka nowo opracowanych technologii odrzucania artefaktów i tłumienia elektrokoagulacji, a także system diagnostyczny z automatyczną interpretacją. Eliminuje potrzebę udziału wyznaczonego technika i umożliwia uproszczoną i bezpośrednią interpretację danych SSEP przez klinicystów na sali operacyjnej. To urządzenie umożliwia również wyświetlanie i przechowywanie nieprzetworzonych danych SSEP, umożliwiając analizę post hoc obszaru pod krzywą. (Ryc. 3) Wcześniej ocenialiśmy użyteczność kliniczną tego automatycznego urządzenia SSEP u 33 pacjentów kardiochirurgicznych (19). To badanie pilotażowe wykazało, że zautomatyzowane monitorowanie SSEP można łatwo przeprowadzić w zatłoczonej kardiologicznej sali operacyjnej. Jakość surowego sygnału jest niezawodna i porównywalna z konwencjonalną maszyną SSEP. Wyniki te wskazują, że to urządzenie jest w stanie wyeliminować praktyczne wyzwania związane z monitorowaniem SSEP i potwierdziło jego wykonalność w rutynowym użyciu.(REB# 104826) Uszkodzenie nerwu związane z zabiegiem chirurgicznym podczas TSA jest jedną ze specjalizacji najwyższego ryzyka, prowadzącą do pooperacyjnego obwodowego uszkodzenia kończyny górnej neuropatia z częstością zgłaszaną na poziomie 1-4% (20-22). W poprzednim badaniu kohortowym10, w którym wykorzystano motoryczny potencjał wywołany i EMG do oceny uszkodzenia nerwu podczas TSA, odnotowano niezwykle wysoką częstość występowania alarmów śródoperacyjnych (56,7% pacjentów). Co ważne, 76,7% (23 z 30) alarmów nerwowych zostało cofniętych po zmianie położenia ramienia pacjenta i usunięciu retraktora. W innym badaniu kohortowym11 dotyczącym naprawy stożka rotatorów barku odnotowano jeszcze większą częstość występowania alarmu nerwowego (76,5%). Oba badania otrzymały nagrody naukowe Neer od Towarzystwa Ortopedycznego, jednak żadne z badań nie informowało o korzyściach końcowych ani nie oceniało związku między skumulowanym urazem, wyjściową rezerwą nerwów i neuropatią pooperacyjną. W związku z tym proponujemy przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania z pojedynczą ślepą próbą, wyższością, równoległym projektem, w celu oceny skuteczności zautomatyzowanego urządzenia SSEP w zapobieganiu PNI podczas TSA i zbadania zależności dawka-odpowiedź PNI.