Idegsérülések felismerése és megelőzése vállízületi műtét során

A perioperatív PNI az általános érzéstelenítés jól felismert, de súlyosan alulvizsgált szövődménye. Vitathatatlan, hogy az ilyen idegsérülés olyan pusztító hatású, mint a gerincvelő és az agysérülés, mivel az ebből eredő funkcionális fogyatékosságok nagyon hasonlóak lehetnek.(1) Sok ilyen idegsérült betegnek hosszan tartó felépülésre és rehabilitációra van szüksége, míg néhányuk hosszú távú rokkantságot és/vagy peres eljárást eredményez motoros hiányosságok és krónikus fájdalom miatt.(2-5) Az ASA Closed Claims Analysisben a PNI volt a halálon kívüli kárigények második leggyakoribb oka.(6, 7) Az elmúlt három évtizedben azonban kevés előrelépés történt egy megbízható intraoperatív monitorozási technika kifejlesztésében a korai felismerés és megelőzés érdekében. Az SSEP-figyelés egy lehetséges lehetőség a PNI megelőzésére. A kóros SSEP-t széles körben használják a PNI helyettesítőjeként a kutatásokban (8-11). Ezenkívül a korábbi tanulmányok (12-17), amelyek az SSEP gerincvelő- vagy agysérülésre idegsebészeti beavatkozások során történő alkalmazását vizsgálták, véletlenül magas (4-7%) kóros SSEP incidenciát találtak a helytelen pozicionálás miatt, amelyet áthelyezéssel korrigáltak; ez a javasolt SSEP használható intraoperatív PNI kimutatására, és hogy az azonnali beavatkozás visszafordíthatja a PNI-t. Azonban nem készültek további prospektív tanulmányok az SSEP diagnosztikai értékének vagy kimenetelének előnyeinek értékelésére. Ennek nagyrészt az az oka, hogy a hagyományos SSEP egy terjedelmes, költséges és munkaigényes megfigyelési mód, amelynek működéséhez és értelmezéséhez technológusra van szükség(18). E költségvetési és logisztikai korlátok, valamint a klinikai bizonyítékok viszonylagos hiánya miatt a legtöbb sebészeti központban nem végeznek rutinszerűen SSEP-t kizárólag PNI kimutatás céljából. Az Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) közelmúltbeli bevezetése képes lehet legyőzni ezeket a gyakorlati akadályokat. Ez egy újszerű, egyszerűsített, automatizált SSEP felügyeleti eszköz (FDA jóváhagyással). Az EPAD® legfontosabb jellemzői a kompaktság, a könnyű csatlakoztathatóság Bluetooth-on keresztül, valamint a felületi tapadó elektródák használata, amelyek kiküszöbölik a tűszúrásból eredő sérülések lehetőségét. Ez az eszköz egy automatizált progresszív jeloptimalizáló algoritmust, számos újonnan kifejlesztett műtermék-elutasító és elektrokauteres elnyomási technológiát, valamint egy automatikus értelmező diagnosztikai rendszert is tartalmaz. Kiküszöböli a kijelölt technikus szükségességét, és lehetővé teszi az SSEP adatok egyszerűsített és közvetlen értelmezését a műtőben dolgozó klinikusok számára. Ez az eszköz lehetővé teszi a nyers SSEP adatok megjelenítését és tárolását is, lehetővé téve a görbe alatti terület utólagos elemzését. (3. ábra) Korábban 33 szívsebészeti betegnél értékeltük ennek az automatizált SSEP-eszköznek a klinikai használhatóságát (19). Ez a kísérleti tanulmány megállapította, hogy az automatizált SSEP monitorozás könnyen elvégezhető egy forgalmas szívműtőben. A nyers jel minősége megbízható és összehasonlítható a hagyományos SSEP gépével. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy ez az eszköz képes kiküszöbölni az SSEP-monitorozás gyakorlati kihívásait, és megerősítette, hogy megvalósítható a rutinszerű használat során. (REB# 104826) A TSA alatti sebészeti eredetű idegsérülés az egyik legmagasabb kockázatú alspecialitás, amely a felső végtagok posztoperatív perifériás működéséhez vezet. neuropátia 1-4%-os (20-22) előfordulási gyakorisággal. Egy korábbi kohorsz-vizsgálat10, amelyben motoros kiváltott potenciált és EMG-t használtak a TSA alatti idegsérülés értékelésére, rendkívül magas intraoperatív riasztások előfordulásáról számolt be (a betegek 56,7%-a). Fontos, hogy az idegi riasztások 76,7%-a (30-ból 23) megfordult a beteg karjának áthelyezésével és a visszahúzó eltávolításával. Egy másik, a vállforgató mandzsetta javításával foglalkozó kohorszvizsgálat11 az idegi éberség még magasabb előfordulásáról számolt be (76,5%). Mindkét tanulmány elnyerte az Ortopédiai Társaság Neer kutatási díját, azonban egyik tanulmány sem tájékoztatott a végeredmény előnyeiről, és nem értékelte a kumulatív sérülés, a kiindulási idegtartalék és a posztoperatív neuropátia közötti kapcsolatot. Ennek megfelelően egyetlen vak, felsőbbrendű, párhuzamos tervezésű, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzését javasoljuk az automatizált SSEP eszköz hatékonyságának felmérésére a PNI megelőzésében a TSA során, és feltárjuk a PNI dózis-válasz összefüggését.