Hermovaurion havaitseminen ja ehkäisy olkapään nivelleikkauksessa

Perioperatiivinen PNI on hyvin tunnettu, mutta vakavasti alitutkittu yleisanestesian komplikaatio. Tällaista hermovauriota voidaan luultavasti pitää yhtä tuhoisena kuin selkäydin- ja aivovaurioita, koska niistä aiheutuvat toimintavammat voivat olla hyvinkin vertailukelpoisia.(1) Monet tällaiset hermovauriopotilaat vaativat pitkittyneen toipumisen ja kuntoutuksen, kun taas jotkin johtavat pitkäaikaiseen vammaan ja/tai oikeudenkäynteihin motoristen puutteiden ja kroonisen kivun vuoksi.(2-5) ASA Closed Claims Analysis -tutkimuksessa PNI oli toiseksi yleisin korvausvaatimusten syy kuolemaa lukuun ottamatta.(6, 7) Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana on kuitenkin edistytty vain vähän luotettavan intraoperatiivisen seurantatekniikan kehittämisessä varhaiseen havaitsemiseen ja ennaltaehkäisyyn. SSEP-valvonta on mahdollinen vaihtoehto PNI:n estämiseksi. Epänormaalia SSEP:tä käytetään laajalti PNI:n korvaavana tuloksena tutkimuksissa (8-11). Lisäksi aiemmissa tutkimuksissa (12-17), joissa tutkittiin SSEP:n käyttöä selkäytimen tai aivovaurion hoitoon neurokirurgisten toimenpiteiden aikana, on sattumalta havaittu suuria epänormaalin SSEP:n ilmaantuvuutta (4-7 %), mikä johtuu väärästä asennosta, joka korjattiin uudelleensijoituksella; tätä ehdotettua SSEP:tä voitaisiin käyttää intraoperatiivisen PNI:n havaitsemiseen ja että nopea interventio voi muuttaa PNI:n. Muita prospektiivisia tutkimuksia ei ole kuitenkaan tehty SSEP:n diagnostisen arvon tai sen tuloshyödyn arvioimiseksi. Tämä johtuu suurelta osin siitä, että perinteinen SSEP on tilaa vievä, kallis ja työvoimavaltainen seurantamenetelmä, jonka toimintaan ja tulkintaan tarvitaan teknologi.(18) Näiden budjetti- ja logististen rajoitusten sekä kliinisen näytön suhteellisen puutteen vuoksi SSEP:tä ei suoriteta rutiininomaisesti useimmissa kirurgisissa keskuksissa pelkästään PNI:n havaitsemista varten. Äskettäin esitelty Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) saattaa pystyä voittamaan nämä käytännön esteet. Se on uusi, yksinkertaistettu, automatisoitu SSEP-valvontalaite (FDA:n hyväksymä). EPAD®:n tärkeimmät ominaisuudet ovat kompakti, Bluetooth-yhteyden helppous ja pintaliimaisten elektrodien käyttö, jotka poistavat neulanpistovamman mahdollisuuden. Tämä laite sisältää myös automatisoidun progressiivisen signaalin optimointialgoritmin, useita äskettäin kehitettyjä artefaktien hylkäämis- ja sähköpolttoteknologioita sekä automaattisen tulkinnan diagnostiikkajärjestelmän. Se eliminoi nimetyn teknikon tarpeen ja mahdollistaa SSEP-tietojen yksinkertaistetun ja suoran tulkinnan leikkaussalissa oleville kliinikoille. Tämä laite mahdollistaa myös raaka-SSEP-tietojen näyttämisen ja tallentamisen, mikä mahdollistaa post hoc -alueen käyrän alianalyysin. (Kuva 3) Olemme aiemmin arvioineet tämän automatisoidun SSEP-laitteen kliinistä käyttökelpoisuutta 33:lla sydänkirurgisella potilaalla (19). Tässä pilottitutkimuksessa havaittiin, että automaattinen SSEP-seuranta voidaan suorittaa helposti kiireisessä sydämenleikkaussalissa. Raakasignaalin laatu on luotettava ja verrattavissa tavanomaiseen SSEP-laitteeseen. Nämä tulokset osoittavat, että tämä laite pystyy eliminoimaan SSEP-seurannan suorittamisen käytännön haasteet ja vahvistanut sen soveltuvuuden rutiinikäyttöön. (REB# 104826) Leikkaukseen liittyvä hermovaurio TSA:n aikana on yksi riskialttiimpia alaerikoisuuksia, jotka johtavat leikkauksen jälkeiseen yläraajan perifeeriseen tilaan. neuropatia, jonka ilmaantuvuus on 1–4 % (20–22). Edellisessä kohorttitutkimuksessa10, jossa käytettiin motorista herätettyä potentiaalia ja EMG:tä arvioidakseen hermovauriota TSA:n aikana, raportoitiin äärimmäisen korkeasta leikkauksensisäisten hälytysten ilmaantuvuus (56,7 % potilaista). Tärkeää on, että 76,7 % (23/30) hermohälytyksistä peruuntui siirtämällä potilaan käsivartta ja poistamalla kelauslaite. Eräässä toisessa kohorttitutkimuksessa11, joka koski olkapään pyörittäjän mansetin korjausta, havaittiin vieläkin korkeampi hermohälytysten ilmaantuvuus (76,5 %). Molemmat tutkimukset saivat Orthopedic Societyn Neer-tutkimuspalkinnot, mutta kumpikaan tutkimus ei ole kertonut tuloshyödystä eikä ole arvioinut kumulatiivisen vamman, lähtötilan hermoreservin ja postoperatiivisen neuropatian välistä suhdetta. Tämän mukaisesti ehdotamme yhden sokkoutetun, paremmuus-, rinnakkaissuunnittelun, prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittamista automatisoidun SSEP-laitteen tehokkuuden arvioimiseksi PNI:n estämisessä TSA:n aikana ja PNI:n annos-vaste-suhteen tutkimiseksi.