Påvisning og forebyggelse af nerveskade i skulderarthroplastikkirurgi

Perioperativ PNI er en velkendt, men alvorligt underundersøgt komplikation til generel anæstesi. En sådan nerveskade kan uden tvivl anses for at være lige så ødelæggende som rygmarvs- og cerebral skade, da de resulterende funktionsnedsættelser kan være meget sammenlignelige.(1) Mange sådanne nerveskadede patienter kræver langvarig restitution og genoptræning, mens nogle resulterer i langvarig invaliditet og/eller retssager på grund af motoriske underskud og kroniske smerter.(2-5) I ASA Closed Claims Analysis var PNI den næsthyppigste årsag til andre skader end dødsfald.(6, 7) Der er dog kun sket få fremskridt i de sidste tre årtier med at udvikle en pålidelig intraoperativ overvågningsteknik til tidlig påvisning og forebyggelse. SSEP-overvågning er en potentiel mulighed for at forhindre PNI. Unormalt SSEP bruges i vid udstrækning som et surrogatresultat for PNI i forskningsstudier (8-11). Derudover har tidligere undersøgelser (12-17), der undersøgte brugen af ​​SSEP til rygmarvs- eller cerebral skade under neurokirurgiske procedurer, tilfældigt fundet høje forekomster af unormal SSEP (4-7 %) på grund af forkert positionering, der blev korrigeret med genpositionering; dette foreslåede SSEP kunne bruges til at detektere intraoperativ PNI, og at hurtig intervention kan vende PNI. Der har dog ikke været yderligere prospektive undersøgelser til at evaluere den diagnostiske værdi af SSEP eller dens udbyttefordel. Dette skyldes i høj grad, at konventionel SSEP er en omfangsrig, dyr og arbejdskrævende overvågningsmodalitet, der kræver en teknolog til drift og fortolkning.(18) På grund af disse budgetmæssige og logistiske begrænsninger, samt den relative mangel på klinisk evidens, udføres SSEP ikke rutinemæssigt i de fleste kirurgiske centre udelukkende med det formål at påvise PNI. Den nylige introduktion af Evoked Potential Assessment Device (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) kan muligvis overvinde disse praktiske barrierer. Det er en ny, forenklet, automatiseret SSEP-overvågningsenhed (FDA godkendt). Nøglefunktionerne ved EPAD® er dens kompakthed, lette tilslutning via Bluetooth og dens brug af overfladeklæbende elektroder, der fjerner risikoen for nålestikskader. Denne enhed inkorporerer også en automatiseret progressiv signaloptimeringsalgoritme, adskillige nyudviklede artefaktafvisnings- og elektrokauteri-undertrykkelsesteknologier samt et auto-fortolkningsdiagnosesystem. Det eliminerer behovet for en udpeget tekniker og tillader en forenklet og direkte fortolkning af SSEP-dataene for klinikere på operationsstuen. Denne enhed muliggør også visning og lagring af rå SSEP-data, hvilket muliggør post-hoc areal-under-kurve-analyse. (Fig. 3) Vi har tidligere evalueret den kliniske anvendelighed af denne automatiserede SSEP-enhed hos 33 hjertekirurgiske patienter (19). Denne pilotundersøgelse viste, at automatiseret SSEP-overvågning nemt kan udføres i en travl hjerteoperationsstue. Den rå signalkvalitet er pålidelig og sammenlignelig med den konventionelle SSEP-maskine. Disse resultater indikerer, at denne enhed er i stand til at eliminere de praktiske udfordringer ved at udføre SSEP-monitorering og bekræftede dens gennemførlighed til rutinemæssig brug.(REB# 104826) Kirurgisk-relateret nerveskade under TSA er en af ​​de højest risiko-subspecialiteter, der fører til postoperative perifere ekstremiteter neuropati med rapporterede forekomster på 1-4 % (20-22). Et tidligere kohortestudie10, der brugte motorisk fremkaldt potentiale og EMG til at evaluere nerveskaden under TSA, rapporterede en overordentlig høj forekomst af intraoperative alarmer (56,7 % af patienterne). Det er vigtigt, at 76,7 % (23 ud af 30) af nervealarmerne blev vendt med omplacering af patienternes arm og fjernelse af retraktoren. En anden kohorteundersøgelse11 i reparation af skulderrotatormanchet rapporterede en endnu højere forekomst af nervealarm (76,5%). Begge undersøgelser modtog Neer-forskningspriser fra Orthopedic Society, men ingen af ​​undersøgelserne har informeret om udbyttet eller har vurderet sammenhængen mellem kumulativ skade, baseline nervereserve og postoperativ neuropati. I overensstemmelse hermed foreslår vi at udføre enkelt blindet, overlegent, parallelt design, prospektivt randomiseret kontrolleret undersøgelse for at vurdere effektiviteten af ​​den automatiserede SSEP-enhed til at forhindre PNI under TSA og udforske dosis-respons-forholdet mellem PNI.