Выявление и профилактика повреждения нервов при эндопротезировании плечевого сустава

Периоперационная ПНИ является хорошо известным, но недостаточно изученным осложнением общей анестезии. Возможно, такое повреждение нерва может рассматриваться как столь же разрушительное, как повреждение спинного мозга и головного мозга, поскольку возникающие в результате функциональные нарушения могут быть очень сопоставимы. (1) Многим таким пациентам с повреждением нервов требуется длительное восстановление и реабилитация, в то время как некоторые из них приводят к длительной инвалидности и/или судебным разбирательствам из-за двигательных нарушений и хронической боли (2-5). В анализе закрытых претензий ASA PNI была второй наиболее распространенной причиной претензий, кроме смерти (6, 7) Однако за последние три десятилетия был достигнут незначительный прогресс в разработке надежных методов интраоперационного мониторинга для раннего выявления и профилактики. Мониторинг SSEP является потенциальным вариантом предотвращения ПНИ. Аномальный ССВП широко используется в научных исследованиях в качестве суррогатного исхода ПНИ (8-11). Кроме того, предыдущие исследования (12-17), посвященные изучению использования ССВП при травмах спинного мозга или головного мозга во время нейрохирургических процедур, случайно выявили высокую частоту аномальных ССВП (4-7%) из-за неправильного положения, которое было исправлено изменением положения; это предполагает, что SSEP может использоваться для выявления интраоперационной PNI, и что быстрое вмешательство может обратить PNI. Однако дальнейших проспективных исследований для оценки диагностической ценности ССВП или его положительного исхода не проводилось. Во многом это связано с тем, что обычная ССВП является громоздким, дорогим и трудоемким методом мониторинга, требующим участия технолога для работы и интерпретации (18). Из-за этих бюджетных и логистических ограничений, а также относительного отсутствия клинических данных, ССВП не проводится рутинно в большинстве хирургических центров исключительно с целью выявления ПНИ. Недавнее внедрение устройства для оценки вызванных потенциалов (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) может помочь преодолеть эти практические барьеры. Это новое, упрощенное, автоматизированное устройство мониторинга SSEP (одобрено FDA). Ключевыми характеристиками EPAD® являются его компактность, простота подключения через Bluetooth и использование поверхностных клейких электродов, которые исключают вероятность травм от укола иглой. Это устройство также включает автоматизированный алгоритм прогрессивной оптимизации сигнала, несколько недавно разработанных технологий отторжения артефактов и подавления электрокоагуляции, а также диагностическую систему с автоматической интерпретацией. Это устраняет необходимость в назначенном техническом специалисте и позволяет упростить и напрямую интерпретировать данные SSEP для клиницистов в операционной. Это устройство также позволяет отображать и хранить необработанные данные SSEP, что позволяет проводить апостериорный анализ площади под кривой. (Рис. 3) Ранее мы оценили клиническую пользу этого автоматизированного устройства SSEP у 33 кардиохирургических пациентов (19). Это экспериментальное исследование показало, что автоматизированный мониторинг ССВП можно легко проводить в загруженной кардиологической операционной. Качество необработанного сигнала надежно и сравнимо с обычным устройством SSEP. Эти результаты показывают, что это устройство способно устранить практические проблемы, связанные с мониторингом ССВП, и подтвердили его пригодность для рутинного использования. невропатия с зарегистрированными случаями 1-4% (20-22). Предыдущее когортное исследование10 с использованием вызванных двигательных потенциалов и ЭМГ для оценки повреждения нерва во время ТСА показало чрезвычайно высокую частоту интраоперационных тревог (56,7% пациентов). Важно отметить, что 76,7% (23 из 30) нервных импульсов купировались при изменении положения руки пациента и удалении ретрактора. В другом когортном исследовании11 при восстановлении вращательной манжеты плеча сообщалось о еще более высокой частоте возбуждения нерва (76,5%). Оба исследования получили награду Neer Research Award от Ортопедического общества, однако ни в одном исследовании не сообщалось о положительном исходе и не оценивалась взаимосвязь между кумулятивным повреждением, исходным нервным резервом и послеоперационной невропатией. Соответственно, мы предлагаем провести одиночное слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование превосходства с параллельным дизайном для оценки эффективности автоматизированного устройства SSEP в предотвращении ПНИ во время ТСА и изучения зависимости доза-реакция ПНИ.