Detección y Prevención de Lesión Nerviosa en Cirugía de Artroplastia de Hombro

La PNI perioperatoria es una complicación de la anestesia general bien reconocida pero seriamente poco investigada. Podría decirse que tal lesión nerviosa puede considerarse tan devastadora como la lesión cerebral y de la médula espinal, ya que las discapacidades funcionales resultantes pueden ser muy comparables.(1) Muchos de estos pacientes con lesiones nerviosas requieren una recuperación y rehabilitación prolongadas, mientras que algunos resultan en una discapacidad a largo plazo y/o litigios debido a deficiencias motoras y dolor crónico.(2-5) En el análisis de reclamos cerrados de ASA, la PNI fue la segunda causa más común de reclamos además de la muerte.(6, 7) Sin embargo, se ha avanzado poco en las últimas tres décadas en el desarrollo de una técnica confiable de monitoreo intraoperatorio para la detección temprana y la prevención. El monitoreo SSEP es una opción potencial para prevenir la PNI. La SSEP anormal se usa ampliamente como un resultado sustituto de la PNI en estudios de investigación (8-11). Además, estudios previos (12-17) que investigaron el uso de SSEP para lesiones de la médula espinal o cerebrales durante procedimientos neuroquirúrgicos encontraron incidentalmente altas incidencias de SSEP anormales (4-7%) debido a mal posicionamiento que se corrigió con reposicionamiento; este SSEP sugerido podría usarse para detectar PNI intraoperatoria y que una intervención rápida puede revertir la PNI. Sin embargo, no ha habido más estudios prospectivos para evaluar el valor diagnóstico de la SSEP o su beneficio de resultado. Esto se debe en gran parte a que el SSEP convencional es una modalidad de monitoreo voluminosa, costosa y laboriosa, que requiere un tecnólogo para su operación e interpretación.(18) Debido a estas limitaciones presupuestarias y logísticas, así como a la relativa falta de evidencia clínica, la SSEP no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los centros quirúrgicos únicamente con el propósito de detectar PNI. La reciente introducción del dispositivo de evaluación de potencial evocado (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) puede superar estas barreras prácticas. Es un dispositivo de monitoreo SSEP novedoso, simplificado y automatizado (aprobado por la FDA). Las características clave de EPAD® son su tamaño compacto, la facilidad de conectividad a través de Bluetooth y el uso de electrodos adhesivos en la superficie que eliminan la posibilidad de lesiones por pinchazos de agujas. Este dispositivo también incorpora un algoritmo de optimización de señal progresiva automatizado, varias tecnologías de supresión de electrocauterización y rechazo de artefactos recientemente desarrolladas, así como un sistema de diagnóstico de interpretación automática. Elimina la necesidad de un técnico designado y permite una interpretación simplificada y directa de los datos del SSEP para los médicos en el quirófano. Este dispositivo también permite la visualización y el almacenamiento de datos SSEP sin procesar, lo que permite el análisis post hoc del área bajo la curva. (Fig. 3) Hemos evaluado previamente la utilidad clínica de este dispositivo SSEP automatizado en 33 pacientes quirúrgicos cardíacos (19). Este estudio piloto encontró que la monitorización automática de SSEP se puede realizar fácilmente en un quirófano cardíaco ocupado. La calidad de la señal sin procesar es confiable y comparable a la máquina SSEP convencional. Estos resultados indican que este dispositivo es capaz de eliminar los desafíos prácticos de realizar el monitoreo SSEP y confirmó su viabilidad para el uso de rutina. neuropatía con incidencias reportadas de 1-4% (20-22). Un estudio de cohorte anterior10, que utilizó potenciales evocados motores y EMG para evaluar la lesión del nervio durante la TSA, informó una incidencia extremadamente alta de alertas intraoperatorias (56,7 % de los pacientes). Es importante destacar que el 76,7% (23 de 30) de las alertas nerviosas se revirtieron con el cambio de posición del brazo de los pacientes y la extracción del retractor. Otro estudio de cohorte11 en la reparación del manguito rotador del hombro informó una incidencia aún mayor de alerta nerviosa (76,5%). Ambos estudios recibieron premios de investigación Neer de la Orthopaedic Society; sin embargo, ninguno de los estudios informó el beneficio de resultado ni evaluó la relación entre la lesión acumulada, la reserva nerviosa inicial y la neuropatía posoperatoria. En consecuencia, proponemos realizar un estudio controlado aleatorizado prospectivo, de superioridad, de diseño paralelo, simple ciego, para evaluar la eficacia del dispositivo SSEP automatizado en la prevención de PNI durante TSA y explorar la relación dosis-respuesta de PNI.