Rilevazione e prevenzione delle lesioni nervose nella chirurgia dell'artroplastica della spalla

La PNI perioperatoria è una complicanza ben nota ma seriamente poco studiata dell'anestesia generale. Probabilmente, tale lesione nervosa può essere vista come devastante quanto la lesione del midollo spinale e cerebrale, poiché le risultanti disabilità funzionali possono essere molto comparabili.(1) Molti di questi pazienti con lesioni nervose richiedono un recupero e una riabilitazione prolungati, mentre alcuni provocano disabilità a lungo termine e/o contenziosi dovuti a deficit motori e dolore cronico.(2-5) In ASA Closed Claims Analysis PNI era la seconda causa più comune di sinistri diversi dalla morte.(6, 7) Tuttavia, negli ultimi tre decenni sono stati compiuti pochi progressi nello sviluppo di una tecnica di monitoraggio intraoperatorio affidabile per la diagnosi precoce e la prevenzione. Il monitoraggio SSEP è una potenziale opzione per prevenire la PNI. La SSEP anormale è ampiamente utilizzata come risultato surrogato per la PNI negli studi di ricerca (8-11). Inoltre, studi precedenti (12-17) che hanno indagato l'uso di SSEP per lesioni del midollo spinale o cerebrali durante le procedure neurochirurgiche hanno riscontrato incidentalmente un'elevata incidenza di SSEP anormale (4-7%) a causa di malposizionamento che è stato corretto con il riposizionamento; questo ha suggerito che la SSEP potrebbe essere utilizzata per rilevare la PNI intraoperatoria e che un intervento tempestivo può invertire la PNI. Tuttavia, non sono stati condotti ulteriori studi prospettici per valutare il valore diagnostico della SSEP o il suo beneficio in termini di esito. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che il SSEP convenzionale è una modalità di monitoraggio ingombrante, costosa e laboriosa, che richiede un tecnico per il funzionamento e l'interpretazione.(18) A causa di questi limiti logistici e di budget, nonché della relativa mancanza di prove cliniche, la SSEP non viene eseguita di routine nella maggior parte dei centri chirurgici esclusivamente allo scopo di rilevare la PNI. La recente introduzione del dispositivo per la valutazione del potenziale evocato (EPAD®, SafeOp Surgical, Hunt Valley, MD) potrebbe essere in grado di superare queste barriere pratiche. Si tratta di un dispositivo di monitoraggio SSEP innovativo, semplificato e automatizzato (approvato dalla FDA). Le caratteristiche principali di EPAD® sono la sua compattezza, la facilità di connettività tramite Bluetooth e l'uso di elettrodi adesivi di superficie che eliminano il rischio di lesioni da aghi. Questo dispositivo incorpora anche un algoritmo di ottimizzazione del segnale progressivo automatizzato, diverse tecnologie di soppressione dell'elettrocauterizzazione e di rigetto degli artefatti di nuova concezione, nonché un sistema diagnostico di autointerpretazione. Elimina la necessità di un tecnico designato e consente un'interpretazione semplificata e diretta dei dati SSEP per i medici in sala operatoria. Questo dispositivo consente inoltre la visualizzazione e l'archiviazione di dati SSEP grezzi consentendo l'analisi post hoc dell'area sotto la curva. (Fig. 3) Abbiamo precedentemente valutato l'utilità clinica di questo dispositivo SSEP automatizzato in 33 pazienti cardiochirurgici (19). Questo studio pilota ha scoperto che il monitoraggio SSEP automatizzato può essere eseguito facilmente in una sala operatoria cardiaca molto frequentata. La qualità del segnale grezzo è affidabile e paragonabile alla macchina SSEP convenzionale. Questi risultati indicano che questo dispositivo è in grado di eliminare le sfide pratiche dell'esecuzione del monitoraggio SSEP e ne ha confermato la fattibilità per l'uso di routine. neuropatia con incidenze riportate dell'1-4% (20-22). Un precedente studio di coorte10, che utilizzava i potenziali evocati motori e l'EMG per valutare la lesione nervosa durante la TSA, riportava un'incidenza estremamente elevata di allarmi intraoperatori (56,7% dei pazienti). È importante sottolineare che il 76,7% (23 su 30) degli allarmi nervosi è stato annullato con il riposizionamento del braccio del paziente e la rimozione del retrattore. Un altro studio di coorte11 sulla riparazione della cuffia dei rotatori della spalla ha riportato un'incidenza ancora maggiore di allerta nervosa (76,5%). Entrambi gli studi hanno ricevuto premi di ricerca Neer dalla Società ortopedica, tuttavia nessuno studio ha informato il beneficio del risultato né ha valutato la relazione tra danno cumulativo, riserva nervosa di base e neuropatia postoperatoria. Di conseguenza, proponiamo di eseguire uno studio prospettico randomizzato controllato in singolo cieco, superiorità, disegno parallelo per valutare l'efficacia del dispositivo SSEP automatizzato nella prevenzione della PNI durante la TSA ed esplorare la relazione dose-risposta della PNI.