Sub-dissosiativt ketamin og fentanyl for å behandle moderat til alvorlig smerte

Smerte er en svært vanlig klage på akuttmottaket (ED). Bruken av opioider for å behandle moderat til alvorlig smerte har økt i løpet av det siste tiåret, så vel som antallet opioidrelaterte dødsfall. I 1999 til 2016 døde mer enn 630 000 mennesker av en overdose av narkotika. Behandling for akutte smerter har blitt vurdert i ED, med gjennomgang av flere ulike smertestillende medisiner. Sub-dissosiativt ketamin (SDK) har blitt et verdifullt behandlingsalternativ for akutte smerter og har de siste årene vært av økt interesse på grunn av den økende bekymringen angående opioidmisbruk og opioidmangel i USA. Sub-dissosiativt ketamin, en NMDA-reseptorantagonist, har blitt studert i doseområder på 1-4,5 mg/kg for dissosiativ sedasjon, samt doseområder på 0,1-0,3 mg/kg for å behandle smerte. Virkningsstarten for en IV-dose på 2 mg/kg er studert, med inntreden vanligvis innen 30 sekunder etter injeksjon og bedøvelseseffekt som varer 5-10 minutter. Vanlige bivirkninger inkluderer forhøyet blodtrykk, diplopi eller nystagmus, kvalme og oppkast. Mer sjeldne og mer alvorlige bivirkninger i dissosiative doser inkluderer respirasjonsdepresjon, nødfenomen, toniske og kloniske bevegelser og anafylaksi. Disse ble imidlertid sjelden, om noen gang sett, funn i subdissosiative doser. Flere studier indikerer at SDK er et trygt og effektivt alternativ til opioider for pasienter med klager på moderate til sterke smerter som gir tilstrekkelig smertestillende effekt i seg selv. Spesielt har flere studier sammenlignet SDK versus morfin, spesielt ser på smerter hos personer med magesmerter, flankesmerter, korsryggsmerter eller muskel- og skjelettsmerter og akutte brudd. SDK har også vist seg å redusere opioidforbruket og behovet for redningsanalgesi. Studiene viste at det ikke var noen forskjell i gjennomsnittlig smerteskår, men mengden morfin som var nødvendig ble betydelig redusert. SDK har vist seg å være et trygt alternativ, men bivirkningene, selv om de er korte, gjør det mindre ønskelig å bruke. Så vidt etterforskeren kjenner til, har det aldri vært en studie med fokus på bruk av kombinasjon fentanyl og SDK. Fentanyl, en opioidagonist, har blitt studert i lavdoseformer på 2 mcg/kg for smerte, moderate doseformer på 2-20 mcg/kg for større kirurgiske inngrep, og høydoseformer på 20-50 mcg/kg for ortopediske og åpne hjerteoperasjoner. Virkningen begynner nesten umiddelbart når den gis IV, og maksimal effekt av legemidlet kan ta flere minutter. Den vanlige varigheten av handlingen er 30-60 minutter. Vanlige bivirkninger inkluderer hypertensjon, hypotensjon, svimmelhet, tåkesyn, kvalme, oppkast og laryngospasme. Alvorlige bivirkninger inkluderte respirasjonsdepresjon, apné, rigiditet, bradykardi, serotonergt syndrom, binyrebarksvikt, og hvis de ikke behandles, kan de forårsake hjertestans og sirkulasjonsdepresjon. Det har vært flere kombinasjonsstudier med SDK, men ingen angående fentanyl og ketamin. I en studie ga kombinasjon SDK og redusert dose hydromorfon rask smertelindring uten signifikante bivirkninger. En annen studie indikerte at morfin og SDK begge ga tilstrekkelig smertelindring alene, men kombinert morfin og SDK krevde mindre morfinadministrering, hadde raskere innsettende lindring og ga vedvarende reduksjon i smerteintensitet i opptil 2 timer.