Sub-dysocjacyjna ketamina i fentanyl w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego bólu

Ból jest bardzo częstą dolegliwością na oddziale ratunkowym (SOR). Stosowanie opioidów w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego wzrosło w ciągu ostatniej dekady, podobnie jak liczba zgonów związanych z opioidami. W latach 1999-2016 ponad 630 000 osób zmarło z powodu przedawkowania narkotyków. Leczenie ostrego bólu zostało ocenione na SOR, z przeglądem kilku różnych leków przeciwbólowych. Sub-dysocjacyjna ketamina (SDK) stała się cenną opcją leczenia ostrego bólu, aw ostatnich latach cieszy się coraz większym zainteresowaniem ze względu na rosnące obawy dotyczące nadużywania opioidów i niedoboru opioidów w Stanach Zjednoczonych. Sub-dysocjacyjną ketaminę, antagonistę receptora NMDA, badano w zakresie dawek 1-4,5 mg/kg do sedacji dysocjacyjnej, jak również w zakresie dawek 0,1-0,3 mg/kg w leczeniu bólu. Zbadano początek działania dawki dożylnej 2 mg/kg mc., rozpoczynający się zwykle w ciągu 30 sekund po wstrzyknięciu, a działanie znieczulające trwające 5-10 minut. Częste działania niepożądane obejmują podwyższone ciśnienie krwi, podwójne widzenie lub oczopląs, nudności i wymioty. Rzadsze i cięższe działania niepożądane w dawkach dysocjacyjnych obejmują depresję oddechową, stany nagłe, ruchy toniczne i kloniczne oraz anafilaksję. Jednak były to rzadko, jeśli w ogóle, wyniki w dawkach subdysocjacyjnych. Liczne badania wskazują, że SDK jest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla opioidów dla pacjentów skarżących się na ból o nasileniu od umiarkowanego do silnego, który sam w sobie zapewnia odpowiednie działanie przeciwbólowe. W szczególności w kilku badaniach porównano SDK z morfiną, szczególnie patrząc na ból u osób z bólem brzucha, bólem boku, bólem krzyża lub bólem mięśniowo-szkieletowym oraz ostrymi złamaniami. Wykazano również, że SDK zmniejsza spożycie opioidów i potrzebę stosowania środków przeciwbólowych doraźnych. Badania wykazały, że nie było różnicy w średniej punktacji bólu, ale wymagana ilość morfiny była znacznie zmniejszona. SDK okazało się bezpieczną alternatywą, ale skutki uboczne, choć krótkie, sprawiają, że jest mniej pożądany w użyciu. Zgodnie z wiedzą badacza nigdy nie przeprowadzono badania skupiającego się na stosowaniu połączenia fentanylu i SDK. Fentanyl, agonista opioidowy, był badany w małych dawkach 2 µg/kg mc. w leczeniu bólu, w umiarkowanych dawkach 2-20 µg/kg mc. operacje na otwartym sercu. Początek działania jest prawie natychmiastowy po podaniu dożylnym, a maksymalny efekt leku może trwać kilka minut. Zwykły czas działania wynosi 30-60 minut. Częste działania niepożądane obejmują nadciśnienie, niedociśnienie, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, nudności, wymioty i skurcz krtani. Poważne działania niepożądane obejmowały depresję oddechową, bezdech, sztywność, bradykardię, zespół serotoninowy, niewydolność kory nadnerczy, a nieleczone mogą spowodować zatrzymanie akcji serca i depresję krążenia. Przeprowadzono kilka badań skojarzonych z SDK, ale żadne nie dotyczyło fentanylu i ketaminy. W jednym badaniu połączenie SDK i hydromorfonu w zmniejszonej dawce powodowało szybkie złagodzenie bólu bez znaczących skutków ubocznych. Inne badanie wykazało, że zarówno morfina, jak i SDK zapewniały odpowiednie uśmierzenie bólu, ale połączenie morfiny i SDK wymagało mniejszej dawki morfiny, zapewniało szybszy początek ulgi i zapewniało trwałe zmniejszenie intensywności bólu do 2 godzin.