Sub-dissociatieve ketamine en fentanyl voor de behandeling van matige tot ernstige pijn

Pijn is een veel voorkomende klacht op de spoedeisende hulp (SEH). Het gebruik van opioïden voor de behandeling van matige tot ernstige pijn is de afgelopen tien jaar toegenomen, evenals het aantal sterfgevallen als gevolg van opioïden. Tussen 1999 en 2016 stierven meer dan 630.000 mensen aan een overdosis drugs. Behandeling voor acute pijn is beoordeeld op de SEH, met beoordeling van verschillende pijnstillers. Sub-dissociatieve ketamine (SDK) is een waardevolle behandelingsoptie geworden voor acute pijn en staat de laatste jaren steeds meer in de belangstelling vanwege de groeiende bezorgdheid over opioïdenmisbruik en opioïdentekort in de Verenigde Staten. Sub-dissociatieve ketamine, een NMDA-receptorantagonist, is onderzocht in dosisbereiken van 1-4,5 mg/kg voor dissociatieve sedatie, evenals dosisbereiken van 0,1-0,3 mg/kg om pijn te behandelen. Het begin van de werking van een intraveneuze dosis van 2 mg/kg is onderzocht, met een aanvang meestal binnen 30 seconden na injectie en een anesthetisch effect dat 5-10 minuten aanhoudt. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn verhoogde bloeddruk, diplopie of nystagmus, misselijkheid en braken. Meer zeldzame en ernstigere bijwerkingen bij dissociatieve doses zijn onder meer ademhalingsdepressie, noodverschijnselen, tonische en clonische bewegingen en anafylaxie. Dit waren echter zelden of nooit bevindingen in subdissociatieve doses. Verschillende onderzoeken geven aan dat SDK een veilig en effectief alternatief is voor opioïden voor patiënten met klachten van matige tot ernstige pijn, dat op zichzelf een voldoende analgetisch effect heeft. Verschillende onderzoeken hebben met name SDK vergeleken met morfine, waarbij vooral gekeken is naar pijn bij personen met buikpijn, pijn in de flank, lage rugpijn of musculoskeletale pijn en acute fracturen. SDK heeft ook aangetoond dat het de opioïdenconsumptie en de behoefte aan nood-analgesie vermindert. Uit de onderzoeken bleek dat er geen verschil was in de gemiddelde pijnscores, maar dat de benodigde hoeveelheid morfine aanzienlijk was afgenomen. SDK is een veilig alternatief gebleken, maar de bijwerkingen, hoewel kort, maken het minder wenselijk om te gebruiken. Voor zover de onderzoeker weet, is er nooit een studie geweest die zich richtte op het gebruik van de combinatie van fentanyl en SDK. Fentanyl, een opioïde-agonist, is onderzocht in lage doseringsvormen van 2 mcg/kg voor pijn, gematigde doseringsvormen van 2-20 mcg/kg voor grote chirurgische ingrepen en hoge doseringsvormen van 20-50 mcg/kg voor orthopedische en openhartoperaties. De werking begint vrijwel onmiddellijk bij intraveneuze toediening en het maximale effect van het geneesmiddel kan enkele minuten duren. De gebruikelijke werkingsduur is 30-60 minuten. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn hypertensie, hypotensie, duizeligheid, wazig zien, misselijkheid, braken en laryngospasme. Ernstige bijwerkingen waren onder meer ademhalingsdepressie, apneu, rigiditeit, bradycardie, serotoninesyndroom, bijnierinsufficiëntie, en als het onbehandeld blijft, kan het hartstilstand en depressie van de bloedsomloop veroorzaken. Er zijn verschillende combinatiestudies met SDK geweest, maar geen met betrekking tot fentanyl en ketamine. In één onderzoek zorgde de combinatie van SDK en een verlaagde dosis hydromorfon voor een snelle verlichting van de pijn zonder noemenswaardige bijwerkingen. Een andere studie gaf aan dat morfine en SDK beide alleen voldoende pijnverlichting boden, maar gecombineerde morfine en SDK vereisten minder morfinetoediening, hadden een sneller begin van verlichting en zorgden voor een aanhoudende vermindering van de pijnintensiteit gedurende maximaal 2 uur.