Subdissosiatiivinen ketamiini ja fentanyyli kohtalaisen vaikean kivun hoitoon

Kipu on hyvin yleinen valitus ensiapuosastolla (ED). Opioidien käyttö keskivaikean tai vaikean kivun hoitoon on lisääntynyt viimeisen vuosikymmenen aikana, samoin kuin opioideihin liittyvien kuolemien määrä. Vuosina 1999–2016 yli 630 000 ihmistä kuoli huumeiden yliannostukseen. Akuutin kivun hoitoa on arvioitu ED:ssä useiden eri kipulääkkeiden tarkastelulla. Subdissosiatiivisesta ketamiinista (SDK) on tullut arvokas akuutin kivun hoitovaihtoehto, ja se on viime vuosina kiinnostanut yhä enemmän opioidien väärinkäytöstä ja opioidipulasta Yhdysvalloissa kasvavien huolenaiheiden vuoksi. Subdissosiatiivista ketamiinia, NMDA-reseptorin antagonistia, on tutkittu annosalueella 1-4,5 mg/kg dissosiatiiviseen sedaatioon sekä annosalueilla 0,1-0,3 mg/kg kivun hoitoon. Suonensisäisen 2 mg/kg:n annoksen vaikutuksen alkamista on tutkittu, ja se alkaa yleensä 30 sekunnin kuluessa injektiosta ja anestesiavaikutus kestää 5-10 minuuttia. Yleisiä haittavaikutuksia ovat kohonnut verenpaine, diplopia tai nystagmus, pahoinvointi ja oksentelu. Harvinaisempia ja vakavampia sivuvaikutuksia dissosiatiivisilla annoksilla ovat hengityslama, hätäilmiö, tonic- ja klooniset liikkeet sekä anafylaksia. Nämä olivat kuitenkin harvoin, jos koskaan nähtyjä, löydöksiä subdissosiatiivisissa annoksissa. Useat tutkimukset osoittavat, että SDK on turvallinen ja tehokas vaihtoehto opioideille potilaille, joilla on valituksia keskivaikeasta tai vaikeasta kipusta ja joka tarjoaa riittävän analgeettisen vaikutuksen. Erityisesti useissa tutkimuksissa on verrattu SDK:ta morfiiniin, erityisesti tarkasteltuna kipua henkilöillä, joilla on vatsakipua, kylkikipua, alaselkäkipua tai tuki- ja liikuntaelimistön kipua ja akuutteja murtumia. SDK on myös osoittanut vähentävän opioidien kulutusta ja pelastuskipulääkkeen tarvetta. Tutkimukset osoittivat, että keskimääräisissä kipupisteissä ei ollut eroa, mutta tarvittava morfiinimäärä pieneni merkittävästi. SDK on osoittautunut turvalliseksi vaihtoehdoksi, mutta sivuvaikutukset, vaikka ne ovatkin lyhyitä, tekevät sen käytöstä vähemmän toivottavaa. Tutkijan tietojen mukaan fentanyylin ja SDK:n yhdistelmän käyttöön keskittyvää tutkimusta ei ole koskaan tehty. Fentanyyliä, opioidiagonistia, on tutkittu pieninä annoksina 2 mcg/kg kivun hoitoon, kohtalaisina 2-20 mcg/kg annosmuotoina suuriin kirurgisiin toimenpiteisiin ja suuriannoksilla 20-50 mcg/kg ortopedisiin ja avoimia sydänleikkauksia. Vaikutus alkaa melkein välittömästi, kun sitä annetaan suonensisäisesti, ja lääkkeen maksimaalinen vaikutus voi kestää useita minuutteja. Normaali toiminnan kesto on 30-60 minuuttia. Yleisiä sivuvaikutuksia ovat kohonnut verenpaine, hypotensio, huimaus, näön hämärtyminen, pahoinvointi, oksentelu ja kurkunpään kouristus. Vakavia sivuvaikutuksia olivat hengityslama, apnea, jäykkyys, bradykardia, serotoniinioireyhtymä, lisämunuaisten vajaatoiminta, ja jos niitä ei hoideta, ne voivat aiheuttaa sydämenpysähdyksen ja verenkiertohäiriön. SDK:n kanssa on tehty useita yhdistelmätutkimuksia, mutta ei yhtään fentanyylin ja ketamiinin suhteen. Yhdessä tutkimuksessa SDK:n ja pienen annoksen hydromorfonin yhdistelmä tuotti nopean kivunlievityksen ilman merkittäviä sivuvaikutuksia. Toinen tutkimus osoitti, että morfiini ja SDK tarjosivat molemmat riittävää kivunlievitystä yksinään, mutta yhdistetty morfiini ja SDK vaativat vähemmän morfiinin antoa, niillä oli nopeamman helpotuksen alkaminen ja kivun voimakkuuden väheneminen jatkui jopa 2 tunnin ajan.