Ketamina sub-dissociativa e fentanil per il trattamento del dolore da moderato a grave

Il dolore è un disturbo molto comune nel pronto soccorso (DE). L'uso di oppioidi per il trattamento del dolore da moderato a grave è aumentato nell'ultimo decennio, così come il numero di decessi correlati agli oppioidi. Dal 1999 al 2016, più di 630.000 persone sono morte per overdose di droga. Il trattamento per il dolore acuto è stato valutato in PS, con revisione di diversi farmaci antidolorifici. La ketamina sub-dissociativa (SDK) è diventata una preziosa opzione terapeutica per il dolore acuto e negli ultimi anni ha riscosso un crescente interesse a causa delle crescenti preoccupazioni riguardanti l'abuso di oppioidi e la carenza di oppioidi negli Stati Uniti. La ketamina sub-dissociativa, un antagonista del recettore NMDA, è stata studiata in intervalli di dose di 1-4,5 mg/kg per la sedazione dissociativa, nonché in intervalli di dose di 0,1-0,3 mg/kg per il trattamento del dolore. L'inizio dell'azione per una dose endovenosa di 2 mg/kg è stato studiato, con inizio generalmente entro 30 secondi dopo l'iniezione e effetto anestetico della durata di 5-10 minuti. Gli effetti indesiderati comuni includono pressione sanguigna elevata, diplopia o nistagmo, nausea e vomito. Gli effetti collaterali più rari e più gravi a dosi dissociative includono depressione respiratoria, fenomeni di emergenza, movimenti tonici e clonici e anafilassi. Tuttavia, questi erano raramente, se non mai, risultati in dosi sub-dissociative. Diversi studi indicano che l'SDK è un'alternativa sicura ed efficace agli oppioidi per i pazienti con lamentele di dolore da moderato a grave che fornisce di per sé un adeguato effetto analgesico. In particolare, diversi studi hanno confrontato l'SDK con la morfina, osservando in particolare il dolore in soggetti con dolore addominale, dolore al fianco, lombalgia o dolore muscoloscheletrico e fratture acute. L'SDK ha anche dimostrato di ridurre il consumo di oppioidi e la necessità di analgesia di salvataggio. Gli studi hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza nei punteggi medi del dolore, ma la quantità di morfina richiesta era significativamente ridotta. L'SDK ha dimostrato di essere un'alternativa sicura, ma gli effetti collaterali, sebbene brevi, ne rendono meno desiderabile l'utilizzo. A conoscenza del ricercatore, non c'è mai stato uno studio incentrato sull'uso della combinazione di fentanil e SDK. Il fentanyl, un agonista degli oppioidi, è stato studiato in forme a basso dosaggio di 2 mcg/kg per il dolore, forme a dosaggio moderato di 2-20 mcg/kg per procedure chirurgiche maggiori e forme a dosaggio elevato di 20-50 mcg/kg per interventi ortopedici e interventi a cuore aperto. L'inizio dell'azione è quasi immediato se somministrato per via endovenosa e l'effetto massimo del farmaco può richiedere diversi minuti. La normale durata dell'azione è di 30-60 minuti. Gli effetti indesiderati comuni includono ipertensione, ipotensione, vertigini, visione offuscata, nausea, vomito e laringospasmo. Gli effetti collaterali gravi includevano depressione respiratoria, apnea, rigidità, bradicardia, sindrome serotoninergica, insufficienza surrenalica e, se non trattata, potevano causare arresto cardiaco e depressione circolatoria. Sono stati condotti diversi studi di combinazione con SDK, ma nessuno riguardante fentanil e ketamina. In uno studio, la combinazione di SDK e idromorfone a dose ridotta ha prodotto un rapido sollievo dal dolore senza effetti collaterali significativi. Un altro studio ha indicato che la morfina e l'SDK fornivano entrambi un adeguato sollievo dal dolore da soli, ma la morfina e l'SDK combinati richiedevano una minore somministrazione di morfina, avevano un inizio più rapido del sollievo e fornivano una riduzione prolungata dell'intensità del dolore fino a 2 ore.