Paracervikal injeksjon for hodepine på legevakten

Hodepine er en av de vanligste plagene på akuttmottaket.1 Når pasienter med godartet hodepine kommer til behandling i ED, har de ofte utmattede ikke-invasive behandlinger, og leger sitter igjen med få terapeutiske alternativer.

Blant utvalget av medisiner som brukes av leger for å håndtere godartet hodepine, har dopaminantagonister vist den beste effekten i forsøk. En rekke studier har vist effektiviteten av dopaminantagonister ved behandling av migrene, spenning, klyngetype og annen godartet hodepine2,3 Dopaminantagonister har vist overlegenhet over opioider4, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler5, triptaner6 og antiepileptika7. Proklorperazin er sannsynligvis det mest studerte og mest klinisk brukte i denne forbindelse i ED-innstillingen.

Til tross for overvekt av bevis som støtter bruken av dopaminantagonister som førstelinje terapeutiske midler i ED-behandling av godartet hodepine, behandles mer enn halvparten av de 1,2 millioner pasientene som behandles i amerikanske akuttmottak for akutt migrene med opioider til tross for de kjente risikoene og anbefalinger om det motsatte.12 I tillegg er det enorm variasjon i medisinene valgt av ED-leger for å håndtere godartet hodepine.13 De fleste av disse regimene involverer administrering av systemiske medisiner som har betydelige bivirkningsprofiler. Dessuten krever mange av disse hodepinecocktailene langvarig behandling med beroligende bivirkninger. Dette resulterer i forlengede ED-opphold som opptar verdifull sengeplass på stadig mer travle og overfylte akuttmottak.

En mindre kjent tilnærming til å håndtere godartet hodepine er bilateral, paracervikal, intramuskulær injeksjon av et langtidsvirkende anestesimiddel. Virkningsmekanismen er ikke helt forstått, men det er postulert å involvere nevronale veier i det trigeminocervikale komplekset som antas å spille en sentral rolle i hodepinefysiologien. Dette er likt i konseptet til mekanismen foreslått for de occipitale nerveblokkene utført av nevrologer.

Paracervikal injeksjon ble først beskrevet av Mellick et al.8 Denne metoden har fordelen av enkel administrasjon, gunstig sikkerhetsprofil, mangel på behov for intravenøs tilgang, mangel på beroligende bivirkninger og rask terapeutisk respons. I Mellicks saksserie behandlet han 417 pasienter som presenterte alle slags godartede hodepine med en 65 % grad av fullstendig lindring av smerte og en 20 % grad av delvis lindring. Mange pasienter hadde rask lindring av hodepine innen 5 minutter og resten på mindre enn 30 minutter. Denne studien var begrenset av mulig seleksjonsskjevhet, siden det er uklart hvorfor de spesifikke pasientene som ble registrert ble valgt for denne behandlingen. Studien var også begrenset av sin observasjonelle natur og mangel på en kontrollgruppe.

De siste årene har denne prosedyren vunnet popularitet blant akuttleger, og den har blitt mye diskutert i akuttmedisinblogger og podcaster. Tallrike nettvideoer viser hvor enkelt prosedyren utføres av leger og tolereres av pasienter. Mange leger har bedt om kliniske studier for å vurdere dens effektivitet.

Etterforskerne foreslår derfor å studere bruken av paracervikal injeksjon som en ny tilnærming til å håndtere hodepine på akuttmottaket. Denne prosedyren har et stort potensial, hvis det er effektivt, for å gi en sikker, raskt effektiv, ikke-sederende behandling for hodepine som ikke involverer intravenøs linjeplassering og systemisk medisinadministrering. Til dags dato er det ingen publiserte forsøk som evaluerer denne teknikken i denne innstillingen. Etterforskerne har til hensikt å sammenligne effekten av paracervikal injeksjon med standard førstelinjebehandling (intravenøs proklorperazin og difenhydramin) for behandling av godartet hodepine av enhver etiologi i akuttmottaket.