Inyección paracervical para el dolor de cabeza en el departamento de emergencias

La cefalea es una de las quejas de presentación más frecuentes en el servicio de urgencias.1 Cuando los pacientes con dolores de cabeza benignos se presentan para recibir tratamiento en el servicio de urgencias, a menudo han agotado los tratamientos no invasivos y los médicos tienen pocas opciones terapéuticas.

Entre la variedad de medicamentos utilizados por los médicos para controlar el dolor de cabeza benigno, los antagonistas de la dopamina han demostrado la mejor eficacia en los ensayos. Varios estudios han demostrado la eficacia de los antagonistas de la dopamina en el tratamiento de la migraña, la tensión, los dolores de cabeza en racimos y otros dolores de cabeza benignos2,3. Los antagonistas de la dopamina han demostrado superioridad sobre los opioides4, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos5, los triptanos6 y los antiepilépticos7. La proclorperazina es probablemente la más estudiada y la más utilizada clínicamente a este respecto en el entorno de urgencias.

A pesar de la preponderancia de la evidencia que respalda el uso de antagonistas de la dopamina como agentes terapéuticos de primera línea en el tratamiento de la cefalea benigna en el servicio de urgencias, más de la mitad de los 1,2 millones de pacientes tratados en los departamentos de emergencia de EE. UU. por migraña aguda son tratados con opioides a pesar de los riesgos conocidos y recomendaciones en contrario.12 Además, existe una enorme variación en los medicamentos elegidos por los médicos de urgencias para controlar el dolor de cabeza benigno.13 La mayoría de estos regímenes implican la administración de medicamentos sistémicos que tienen perfiles de efectos secundarios considerables. Además, muchos de estos cócteles para el dolor de cabeza requieren tratamientos prolongados con efectos secundarios sedantes. Esto da como resultado estadías prolongadas en el servicio de urgencias que ocupan un valioso espacio en la cama en departamentos de emergencia cada vez más ocupados y abarrotados.

Un enfoque menos conocido para el manejo de la cefalea benigna es la inyección intramuscular bilateral, paracervical, de un anestésico de acción prolongada. El mecanismo de acción no se comprende por completo, sin embargo, se postula que involucra vías neuronales en el complejo trigeminocervical que se cree que desempeña un papel central en la fisiología del dolor de cabeza. Esto es similar en concepto al mecanismo propuesto para los bloqueos del nervio occipital realizados por neurólogos.

La inyección paracervical fue descrita por primera vez por Mellick et al.8 Este método tiene la ventaja de la facilidad de administración, el perfil de seguridad favorable, la falta de necesidad de acceso intravenoso, la falta de efectos secundarios sedantes y la rapidez de la respuesta terapéutica. En la serie de casos de Mellick, trató a 417 pacientes que presentaban todo tipo de dolores de cabeza benignos con una tasa de alivio completo del dolor del 65 % y una tasa de alivio parcial del 20 %. Muchos pacientes tuvieron un alivio rápido del dolor de cabeza en 5 minutos y el resto en menos de 30 minutos. Este estudio estuvo limitado por un posible sesgo de selección, dado que no está claro por qué los pacientes específicos incluidos fueron elegidos para este tratamiento. El estudio también estuvo limitado por su naturaleza observacional y la falta de un grupo de control.

En los últimos años, este procedimiento ha ganado popularidad entre los médicos de emergencia y se ha discutido ampliamente en blogs y podcasts de medicina de emergencia. Numerosos videos en línea demuestran la facilidad con la que los médicos realizan el procedimiento y los pacientes lo toleran. Muchos médicos han solicitado ensayos clínicos para evaluar su eficacia.

Por lo tanto, los investigadores proponen estudiar el uso de la inyección paracervical como un enfoque novedoso para controlar el dolor de cabeza en el departamento de emergencias. Este procedimiento tiene un gran potencial, si es eficaz, para proporcionar un tratamiento seguro, rápido y no sedante para el dolor de cabeza que no implica la colocación de una vía intravenosa ni la administración de medicación sistémica. Hasta la fecha, no hay ensayos publicados que evalúen esta técnica en este entorno. Los investigadores tienen la intención de comparar la eficacia de la inyección paracervical con la terapia estándar de primera línea (proclorperazina y difenhidramina intravenosas) para el tratamiento del dolor de cabeza benigno de cualquier etiología en el departamento de emergencias.