Paracervikal injektion mot huvudvärk på akutmottagningen

Huvudvärk är ett av de vanligaste besvären på akutmottagningen.1 När patienter med godartad huvudvärk kommer för behandling på akuten har de ofta uttömda icke-invasiva behandlingar och läkare har få terapeutiska alternativ.

Bland de läkemedel som används av läkare för att hantera godartad huvudvärk har dopaminantagonister visat den bästa effekten i försök. Ett antal studier har visat effekten av dopaminantagonister vid behandling av migrän, spänningar, klustertyp och annan godartad huvudvärk2,3 Dopaminantagonister har visat överlägsenhet över opioider4, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel5, triptaner6 och antiepileptika7. Proklorperazin är förmodligen det mest studerade och vanligaste kliniskt använda i detta avseende i ED-miljö.

Trots den övervägande delen av bevis som stöder användningen av dopaminantagonister som första linjens terapeutiska medel vid behandling av benign huvudvärk, behandlas mer än hälften av de 1,2 miljoner patienter som behandlas på amerikanska akutmottagningar för akut migrän med opioider trots de kända riskerna och rekommendationer om motsatsen.12 Dessutom finns det en enorm variation i de mediciner som valts av ED-läkare för att hantera benign huvudvärk.13 De flesta av dessa regimer involverar administrering av systemiska läkemedel som har betydande biverkningsprofiler. Dessutom kräver många av dessa huvudvärkscocktails långvarig behandling med lugnande biverkningar. Detta resulterar i förlängda ED-vistelser som upptar värdefullt sängutrymme på allt mer trafikerade och trånga akutmottagningar.

Ett mindre känt tillvägagångssätt för att hantera godartad huvudvärk är bilateral, paracervikal, intramuskulär injektion av ett långtidsverkande bedövningsmedel. Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men det förutsätts involvera neuronala banor i det trigeminocervikala komplexet som anses spela en central roll i huvudvärkfysiologi. Detta liknar konceptet den mekanism som föreslagits för de occipitala nervblocken utförda av neurologer.

Paracervikal injektion beskrevs först av Mellick et al.8 Denna metod har fördelen av enkel administrering, gynnsam säkerhetsprofil, brist på behov av intravenös åtkomst, avsaknad av lugnande biverkningar och snabb terapeutisk respons. I Mellicks fallserie behandlade han 417 patienter som uppvisade alla slags godartade huvudvärk med 65 % fullständig smärtlindring och 20 % partiell lindring. Många patienter hade snabb lindring av huvudvärk inom 5 minuter och resten på mindre än 30 minuter. Denna studie begränsades av möjlig selektionsbias, eftersom det är oklart varför de specifika patienterna som inkluderades valdes för denna behandling. Studien begränsades också av dess observationella karaktär och avsaknaden av en kontrollgrupp.

Under de senaste åren har denna procedur vunnit popularitet bland akutläkare, och den har diskuterats flitigt i bloggar och podcaster om akutmedicin. Många onlinevideor visar hur lätt proceduren utförs av läkare och tolereras av patienter. Många läkare har efterlyst kliniska prövningar för att bedöma dess effektivitet.

Utredarna föreslår därför att man studerar användningen av paracervikal injektion som en ny metod för att hantera huvudvärk på akutmottagningen. Denna procedur har stor potential, om den är effektiv, att tillhandahålla en säker, snabbt effektiv, icke-sederande behandling för huvudvärk som inte involverar intravenös linjeplacering och systemisk medicinadministrering. Hittills finns det inga publicerade försök som utvärderar denna teknik i den här miljön. Utredarna har för avsikt att jämföra effektiviteten av paracervikal injektion med standardbehandling (intravenös proklorperazin och difenhydramin) för behandling av godartad huvudvärk av någon etiologi på akutmottagningen.