Arteriell sammensetning og kardiovaskulært utfall ved diabetes (ACCODIS)

PhD prosjektbeskrivelse

Arterieveggen hos pasienter med diabetes: Forutsier endringer i arterielle basalmembranproteiner fremtidig arteriell sykdom? Er ombyggingsprosesser endret?

Søker: Anne-Sofie Faarvang Thorsen1, MD

Hovedveileder: Professor Lars Melholt Rasmussen1

Medveiledere: Assoc. Professor Michael Hecht Olsen2

Assoc. Professor Martin Overgaard1

Samarbeidspartnere: Direktør Morten Karsdal, Nordic Bioscience3

Konsulent Lars Peter Riber4

Professor Peter Nilsson5

1: Avdeling for klinisk biokjemi og farmakologi, Odense Universitetssykehus. 2: Indremedisinsk avdeling, Holbæk Hospital, Syddansk Universitet. 3: Nordic Biosciences 4: Avdeling for hjerte-, kar- og thoraxkirurgi, Odense Universitetssykehus 5: Malmö Diet and Cancer Study, Malmö, Sverige

Prosjektbeskrivelse Kardiovaskulære sykdommer (CVDs) forekommer hyppig blant personer med type 2 diabetes mellitus (T2DM), og dødeligheten etter hjerteintervensjoner og kardiovaskulære hendelser er betydelig økt ved T2DM. Vi har nylig identifisert en rekke distinkte molekylære endringer i ikke-aterosklerotiske deler av arterieltreet ved diabetes, som representerer elementer av den generaliserte diabetiske vaskulære patologien. Hvorvidt disse generaliserte diabetiske endringene er relatert til utviklingen av kliniske kardiovaskulære sykdommer er ikke kjent.

Overordnet hypotese Vår overordnede hypotese er at spesifikke arterielle proteinendringer, spesielt relatert til basalmembranmolekyler som sett i T2DM, følges av dysfunksjonell karremodellering (innover i stedet for utover). Slike endringer kan gi bakgrunnen for lumenreduksjon i forhold til ateroskleroseoppbygging ved diabetes og forklare den høye forekomsten av hjerte-kar-sykdom blant disse pasientene.

Mål og studiedesign

I dette ph.d.-prosjektet vil vi teste to aspekter ved denne hypotesen med følgende mål:

1. Vi vil avgjøre om tilstedeværelsen av et diabetisk arterielt proteinmønster forutsier fremtidig forekomst av kardiovaskulære hendelser og forekomst av lumenreduksjon og til slutt okklusjon i reparasjonskaret (venstre indre brystarterie (LIMA)) etter bypass-operasjoner.

   Vi vil kvantifisere spesifikke arterielle basalmembranproteiner ved målrettet proteomanalyse i ikke-aterosklerotisk humant arterielt vev (reparasjonsarterien fra koronar by-pass operasjoner) og i plasma ved immunanalyser fra en stor gruppe koronar bypass pasienter med eller uten T2DM. Vi vil avgjøre om konsentrasjonen av disse komponentene i en oppfølgingsstudie predikerer okklusjon (klinisk proxy for lumenreduksjon) av selve reparasjonskaret, forekomst av kardiovaskulære hendelser og/eller utvikling av diabetisk små- og storkarsykdom.

2. Vi vil avgjøre om dysfunksjonell arteriell remodellering forekommer i T2DM eller forsøkspersoner med nedsatt fastende glukose i forhold til plakkoppbygging i halspulsåren. Vi vil derfor identifisere påvirkningen av T2DM på forholdet mellom mengdene av aterosklerose, remodellering (luminal størrelse og vegg). tykkelse) og blodtrykk hos tidligere skannede individer fra Malmö Diet and Cancer Study.

Perspektiv Resultatene vil gi viktig informasjon om hvorvidt arterielle matriseforandringer ved diabetes er involvert i utviklingen av kardiovaskulære symptomer og dessuten avgjøre om dysfunksjonell ombygging skjer ved diabetes.

Slik patofysiologisk innsikt er en forutsetning for:

• bedre biomarkører for å diagnostisere og stratifisere T2DM-pasienter med risiko for arteriell sykdom
• utvikling av nye mål for behandling av store karkomplikasjoner ved diabetes

Bakgrunn T2DM er en alvorlig sykdom som resulterer i affeksjon av ulike organsystemer, inkludert det kardiovaskulære systemet (1). Diabetes er en global trussel som påvirker alle deler av verden. Antallet mennesker som lider av T2DM øker og forventes å stige til mer enn 350 millioner mennesker på verdensbasis i år 2030 (2). Pasienter med T2DM har økt risiko for morbiditet og dødelighet av hjerte- og karsykdommer som slag og akutt hjerteinfarkt (AMI) og har kortere forventet levealder (3, 4). Diabetes øker også risikoen for mikrovaskulære komplikasjoner som diabetisk retinopati (5).

Arterielt vev påvirkes av diabetes. Den arterielle patologien inkluderer endringer i den ekstracellulære matrisen, økt arteriell stivhet, dysfunksjonell remodellering (6), endotelial dysfunksjon og akselerert aterosklerose. Det antas at arteriell stivhet hos diabetespasienter med hypertensjon korrelerer med endoteldysfunksjon (7). Pasienter med T2DM som gjennomgår koronar bypassoperasjon (CABG) har økt risiko for død sammenlignet med ikke-diabetikere, som vist i den svenske SWEDEHEART-studien (8). Diabetes påvirker langtidsoverlevelsen etter CABG, og dersom pasienten har diabetisk nyresykdom eller andre diabetiske vaskulære komplikasjoner er forskjellen enda større (9). De nøyaktige mekanismene som kobler T2DM til CVDer er ikke fullt ut forstått. I løpet av de siste årene har vi identifisert molekylære endringer i arterieveggen hos mennesker med T2DM. Ved å bruke mikroarray-teknikker for RNA-analyse fant vi at spesifikke molekylære veier ble endret i arterielt vev ved diabetes. Disse dysregulerte veiene inkluderte insulinsignalering og matrisebiosyntese (10). Vi observerte også at en basalmembran og elastinrelatert molekyl kalt fibulin-1 er tilstede i økte mengder ved diabetes (11-13). I etterkant har vi kunnet vise at økte mengder fibulin-1 i plasma korrelerer med kardiovaskulære sykeligheter og predikerer dødelighet (11, 13, 14). Nylig har vi brukt proteomanalyse av menneskelige arterier for å finne arterielle proteiner med ulik konsentrasjon i diabetiske arterier (15).

Vi observerte at de fleste basalmembranproteiner, og visse proteiner relatert til fenotypiske tilstander i glatt muskel, i kombinasjon med andre peptider er tilstede i endrede konsentrasjoner ved diabetes.

Som tidligere nevnt forstår vi bare noen av prosessene som knytter diabetes til utviklingen av hjerte- og karsykdommer. Vi har ennå ikke avgjort om de ovennevnte funnene faktisk er involvert i utviklingen av kliniske hjerte- og karsykdommer.

Den overordnede hypotesen for dette PhD-prosjektet er avbildet i figur 1 ovenfor: Metabolske og hormonelle faktorer fører til arterielle basalmembranendringer diffust i arterieltreet. Dette fører til endret evne til arterieveggen til å tilpasse seg ved utvendig ombygging som den normale konsekvensen av aterosklerose. Tvert imot, innover krymping, som fører til lumen hindringer, forekommer. Derfor kan generaliserte diabetiske arterielle matriseforandringer til slutt føre til arterielle lumenobstruksjoner og kliniske symptomer som kobler molekylære endringer til utvikling av CVDs.

Pasienter med T2DM har forhøyede serumnivåer av fibulin-1, forhøyet ekspresjon av elementer fra lamina basalis i venstre indre brystarterie og økt glykering av kollagen i arterieveggen på grunn av hyperglykemi (13). Alt dette kan bidra til den økte sentrale arterielle stivheten observert i T2DM, som kan vurderes ved carotis femoral pulse wave velocity (cfPWV). Normal aldring så vel som hypertensjon er, i halspulsårene, assosiert med hypertrofisk ombygging med økning av både lumendiameter og veggtykkelse, vurdert ved intima-mediatykkelse (IMT). Vi har nylig vist at progresjon av IMT er assosiert med summen av kardiovaskulære risikofaktorer, men med ulike bidrag fra de individuelle risikofaktorene i henholdsvis den felles halspulsåren (CCA) og bifurkasjonen. Imidlertid kan det hende at IMT alene ikke fullt ut reflekterer ombyggingen av halspulsåren, fordi lumen kan endre seg annerledes sammenlignet med IMT som respons på visse kardiovaskulære risikofaktorer. IMT-progresjon er positivt assosiert med de fleste kardiovaskulære risikofaktorer, mens økt lumen primært er assosiert med aldring og hypertensjon (16). Videre er det vist at koronar aterosklerose fører til remodellering innover i stedet for utover i T2DM, noe som kan være sekundært til de stivere arteriene og forklare det omvendte utfallet etter perkutan koronar intervensjon (PCI) ved T2DM.

Ph.d.-studiet vil bestå av to uavhengige delstudier, som beskrevet nedenfor.

Studie 1

Hypotese Vi antar at mengden av basalmembranproteiner i arterielt vev og plasma fra pasienter med T2DM kan forutsi langsiktig klinisk utfall.

Pasienter og metoder Fra de fleste koronare bypass-operasjoner gjort ved OUH de siste 8 årene har vi sikret umiddelbar håndtering og oppbevaring av reparasjonspulsåren (intern brystpulsåre). Midtdelen av hver arterie frigjøres fra omgivende vev, kuttes, korttidsformalin fikseres og legges inn i parafin. Resten av vevet fryses. Vevet er lagret i "Odense Artery Biobank" hvor vev og blodprøver fra pasienter som gjennomgår CABG har blitt samlet inn kontinuerlig siden 2008. Vi vil inkludere alle pasienter med tilgjengelig vev i vår biobank, som vil være cirka 180 pasienter med T2DM og 420 pasienter uten diabetes.

Etiske vurderinger Alle deltakerne ga skriftlig informert samtykke, og studien ble godkjent av de lokale etiske komiteer (S-20100044). De kliniske studiene vil bli godkjent av Regional Vitenskapsetisk Komite for Syddanmark og alle prosjekter vil bli rapportert til Datatilsynet.

Målrettet proteomanalyse på arterielt vev Kvantitativ målrettet proteomanalyse basert på massespektrometri vil bli utført på små mengder arterielt vev ved å bruke modifikasjoner av våre nylig utviklede protokoller. Fire seksjoner av parafininnstøpt vev fra hver pasient vil bli brukt og målrettet proteomanalyse vil bli utført basert på metodene basert både på proteomanalyse av arterieveggen (15, 17, 18) og multipleks, målrettet LC-MS-analyse av ulike proteiner i andre studier (19, 20). Vår proteomanalyse er basert på materiale fra skiver av det samme formalinfikserte parafininnstøpte (FFPE) vevet som brukes til histologi. Vi vil kvantifisere peptider avledet fra rikelig med proteiner, hvor vi tidligere fant endringer i diabetes, dvs. type IV kollagen alfa 1 og alfa 2 kjede, nidogen, biglykan, laminin og desmin og vil videre bruke mengden alfa-glattmuskelaktin og vimentin som kontroller, siden ingen endringer tidligere ble observert hos pasienter med T2DM.

Fra disse resultatene vil vi beregne en sammensatt "Basement membrane risk score". Denne poengsummen er basert på at hvert basalmembranprotein teller for 0, hvis konsentrasjonen er under medianen og 1 hvis konsentrasjonen er over. Den kombinerte basalmembranskåren beregnes som summen av hvert av de fem proteinene, det vil si at den kan ha verdier mellom 0 og 5.

Kvantitative histomorfometriske beregninger Vi vil kvantifisere vevsvolumet av fibrose, elastininnhold, glattcelleinnhold og antall som tidligere beskrevet Preil et al (15).

Plasmamålinger av basalmembranproteiner Vi planlegger å måle mengden av sirkulerende fragmenter av flere av de samme proteinene som nevnt ovenfor, dvs. type IV kollagen (C4M3a, C4M), biglykan (BGN) og laminin samt fibulin-1. Disse analysene er utviklet av Nordic Biosciences. Pilotdata fra en liten gruppe av våre kombinerte diabetiske og ikke-diabetikere (n=36) viser at plasmanivået av disse komponentene korrelerer godt med HbA1c (C4M3a: r=0,39, p<0,05, C4M2: r=0,36, p<0,05, BGN: r=0,45, p<0,01, Signe Holm Nielsen et al, Nordic Bioscience, upublisert).

Resultatmålinger

Vi vil undersøke mulige assosiasjoner mellom plasma- og vevskonsentrasjoner av de spesifikke proteinene og flere kliniske parametere som er registrert i en 2-8 års oppfølgingsperiode etter høsting av arterielt vev. Oppfølgingsparametere vil inkludere følgende tre typer:

1. Parametre knyttet til reparasjonsfartøyet, dvs. LIMA lumenstørrelse i siste koronararteriografi utført etter operasjonen sammenlignet med LIMA lumenstørrelse ved operasjonen
2. Parametre knyttet til hjertet, dvs. MI, angina, re-CAD, hjertesvikt
3. Parametre relatert til forekomst av generaliserte kardiovaskulære hendelser og diabetiske komplikasjoner i diabetikergruppen.

Vi har tilgjengelig en underfraksjon av de opererte pasientene med fornyet koronararteriografi (ca. 35 %). Vi er klar over at denne undergruppen er partisk på grunn av kliniske indikasjoner for fornyet arteriografi som gir konkurrerende årsaker til et mindre LIMA-lumen ved den fornyede arteriografien. Vi vil måle lumenstørrelsen til denne indre brystpulsåren fra koronararteriografien og sammenligne den med størrelsen på karet på høstingstidspunktet ved operasjonen, hvor den kan måles ved histologi. Selv om de to metodene kanskje ikke er like kalibrerte, antar vi at skjevheten er omtrent den samme hos alle pasienter. I denne undergruppen vil vi måle korrelasjoner mellom lumendiameterendring (eller okklusjon) og plasma- og arterielle mål av de utvalgte proteinene.

Følgende kliniske oppfølgingsparametre er registrert: dødelighet av alle årsaker, ikke-dødelig hjerteinfarkt, koronar revaskularisering, hjertestans med gjenopplivning, sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller ustabil angina pectoris, ikke-dødelig hjerneslag, progresjon av nefropati eller retinopati. Progresjon av nefropati er definert som nyresvikt (definert av behovet for kronisk dialyse), utvikling av makroalbuminuri eller dobling av s-kreatinin (kun over 200 uM). Utvikling av retinopati er definert som proliferativ retinopati eller makulaødem som krever laserterapi, vitrektomi eller diabetesrelatert blindhet (Snellen synsskarphet under 0,1). Død innhentes fra Folkeregisteret. De individuelle diagnosene, operasjons- og prosedyrekodene er hentet fra det danske landspasientregisteret. P-kreatinin og U-albumin-kreatinin-forhold oppnås gjennom laboratorieresultatdatabase. Vårt primære endepunkt er definert som en sammensetning av hjertehendelser (MI, koronar revaskularisering, plutselig død, sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller angina pectors). Hendelsesraten forventes å være 2 % årlig (ref), dvs. omtrent 60 hendelser av alle våre 600 pasienter etter gjennomsnittlig oppfølgingstid på 5 år.

Videre vil vi undersøke assosiasjonene mellom plasma- og arterielle vevsnivåer av de målte komponentene. Vi vil også bedømme om spesifikke proteiner er relatert til prevalensen og forekomsten av diabetisk mikrovaskulær sykdom som definert ovenfor (dvs. albuminuri, nyresvikt, retinopati).

Kliniske data vedrørende diabetesdebut, medisinering, biokjemiske data fra operasjonstidspunkt og komorbiditeter lagres i vår database på operasjonstidspunktet.

Planlegg for analyser

1. Test om "Basement Membrane Protein Risk Score" er negativt assosiert med

   1. Lumenstørrelse fra koronararteriografi utført i forhold til operasjonen
   2. Forholdet mellom lumenstørrelse fra den fornyede koronararteriografien og den utført i forhold til operasjonen ved bruk av univariate og multivariate regresjonsanalyser
2. Test om "Basement Membrane Proteins Risk Score" forutsier det sammensatte hjerteendepunktet (MI, koronar revaskularisering, plutselig død, sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller angina pectors) ved å bruke univariate og multivariate Cox-regresjonsanalyser (primært endepunkt).
3. Test om "Basement Membrane Proteins Risk Score" forutsier det brede sammensatte endepunktet av dødelighet av alle årsaker, store kardiovaskulære hendelser, progresjon av nefropati eller retinopati ved å bruke univariate og multivariate Cox-regresjonsanalyser

Statistisk analyse, bioinformatikk, estimering av kraft og prøvestørrelsesvurderinger Data vil bli analysert ved hjelp av både enkel korrelasjonsanalyse, men også proporsjonale faremodeller med justeringer for oppfølgingstid og relevante kliniske parametere. Fishers Exact test og Chi-square tester vil bli brukt til å evaluere hendelsesrater i grupper av pasienter med høye eller lave mengder spesifikke proteiner. Benjamini-Hochberg-metoden vil bli brukt for å korrigere for flere tester, der det er egnet. Analyser vil primært bli gjort i den totale gruppen av individer (n=600) som tester for interaksjoner ved tilstedeværelse av T2DM, men subgruppeanalyse hos diabetikere og ikke-diabetikere vil også bli gjort.

Prøvestørrelsesberegning for det primære endepunktet (sammensetning av hjertehendelser) beregnes som følger: Vi antar at antall og andel hendelser vil være: BM-score 0: n=50, hendelser: 2 %, BM-score 1: n=100, hendelser: 6 %, BM-score 2: n=150, hendelser: 8 %, BM-score 3: n=150, hendelser: 10 %, BM-score: n=100, hendelser: 15 %, BM-score 5: n=50, hendelser: 22 %. Beregning av nødvendig antall individer trenger for å finne en statistisk forskjell mellom poengsum 0-gruppen og poengsum 5-gruppen er 50 i hver gruppe.

Gjennomførbarhet og prosjektorganisering Prosjektet gjøres ved Center for Individualized Medicine in Arterial Diseases (CIMA), Center for Clinical Proteomics, og Institutt for klinisk biokjemi og farmakologi ved Odense Universitetssykehus. Alle instrumenter og ekspertise er tilgjengelig. Metoder for proteomanalyse av arterielt vev er utviklet.

Forventet effekt av resultater og perspektiv Mindre enn ti tidligere artikler, over hele verden, har rapportert om bruken av proteomanalyse på menneskelig arterielt vev, de fleste med bruk av materiale fra mindre enn 10 individer. Tidligere studier har vist at histologiske tegn på dysfunksjonell remodellering (hypertrofi) i små kar predikerer kardiovaskulære hendelser svært godt (21). Imidlertid er ingenting kjent om strukturelle og molekylære aspekter i større arterier.

Resultater fra den foreslåtte studien kan peke på om mengden av arterielle proteiner, kjent for å være endret i T2DM, er assosiert med utvikling av kardiovaskulære hendelser. Derfor vil vi generere ny kunnskap om viktige molekylære veier, som kan være årsaksmessig involvert i utviklingen av arterielle sykdommer. Identifikasjonen av slike proteiner er viktig for å finne nye behandlingsmodaliteter og biomarkører for utvikling av hjerte- og karsykdommer.

Vi forventer å kunne vise at kvantitative endringer av spesifikke proteiner og grupper av proteiner i vaskulaturen og i plasma forutsier utviklingen av forskjellige CVD-utfall. Slike funn vil sterkt støtte den overordnede hypotesen om at generelle arterielle endringer ved diabetes er viktige for utvikling av hjerte- og karsykdommer.

Studie 2

Hypotese Vi antar at pasienter med T2DM har dysfunksjonell carotis-remodellering med mer remodellering innover og redusert lumendiameter. Det overordnede målet er å undersøke den relative betydningen av ulike kardiovaskulære risikofaktorer for remodellering av halspulsårene vurdert ved hjelp av carotislumen, IMT og tverrsnittsareal (CA) i henholdsvis CCA og bifurkasjonen.

De spesifikke hypotesene er:

1. Bifurkasjonen vs. CCA vil presentere mer innadvendt ombygging ettersom den er mer utsatt for aterosklerose
2. Glukoseintoleranse og i høyere grad T2DM er assosiert med høyere grad av remodellering innover
3. Denne høyere graden av innoverremodellering er assosiert med økt arteriell stivhet vurdert av cfPWV og endringer i lamina basalis vurdert av utvalgte markører

Pasienter og metoder Denne studien er en delstudie til den store Malmö Diet and Cancer Study der halspulsårens ultralyd ble utført hos 3426 middelaldrende svenske menn og kvinner i 1991-94 (baseline) og igjen i 2007-12 (re-undersøkelse) .

Statistisk analyse, bioinformatikk, estimering av makt og prøvestørrelsesbetraktninger I multiple regresjonsanalyser vil vi teste sammenhengen mellom

1. CV-risikofaktorer og IMT, lumen, CA og distensibility i CCA og bifurkasjonen ved baseline
2. CV-risikofaktorer og IMT, lumen, CA og distensibility i CCA og bifurkasjonen ved ny undersøkelse
3. Endringer i CV-risikofaktorer og endringer i IMT, lumen, CA og distensibility i CCA og bifurkasjonen mellom baseline og ny undersøkelse
4. Serumnivåer av utvalgte markører for endringer i lamina basalis og CV-risikofaktorer, cfPWV samt IMT, lumen, CA og distensibility i CCA og bifurkasjonen ved ny undersøkelse
5. Test for kjønn, fastende glukose, T2DM, CCA-utvidbarhet, cfPWV og utvalgte markører for endringer i lamina basalis-interaksjon på assosiasjonene ovenfor.

Gjennomførbarhet og prosjektorganisering Dette prosjektet vil bli utført ved Center for Individualized Medicine in Arterial Diseases (CIMA), Center for Clinical Proteomics og Institutt for klinisk biokjemi og farmakologi ved Odense Universitetssykehus, Odense, Danmark. Alle instrumenter er tilgjengelige og ekspertise er tilgjengelig.

Forventet effekt av resultater og perspektiv Resultatene fra studie 2 kan generere ny kunnskap og en dypere forståelse av hvordan T2DM påvirker halspulsåren, graden av remodellering innover og lumenreduksjon. Dette kan endre måten vi behandler diabetespasienter med aterosklerose i halsen, da disse pasientene har høy risiko for å utvikle total stenose i halspulsåren. Kunnskap om patogenesen bak er nøkkelen til tidligere intervensjon og reduksjon av risiko for pasienten.

Angående både studie 1 og 2

Praktisk utførelse av studie 1 og 2 Søkeren skal delta i proteomanalyse og histomorfometrisk analyse av vevet. All ekspertise og utstyr er tilgjengelig ved Institutt for klinisk biokjemi og farmakologi, Odense Universitetssykehus. Dataanalyse vil bli utført av søker og publikasjoner vil primært skrives av søker som førsteforfatter. Søkeren vil måle lumen av de vanlige halspulsårene og av halspulsåren ved å bruke lagrede film-loop-opptak.

Forventede publikasjoner i studie 1 og 2

1. Endringer i arterielle og plasmamatriseproteiner i forhold til utvikling av LIMA-diametre etter CABG (Forfatter: Thorsen, AF, Overgaard, M, Nordic Bioscience, Olsen, MH, Rasmussen, LM)
2. Endringer i arterielle og plasmamatriseproteiner i forhold til kardiovaskulær dødelighet, Proteomanalyse i forhold til utfall etter CABG (Forfattere: Thorsen, AF, Nordic Bioscience, Olsen, MH, Overgaard, M, Rasmussen, LM)
3. Effekten av glukoseintoleranse og åpenbar diabetes på arteriell stivning, aterosklerotisk plakk og remodellering av halspulsårene (Forfattere: Thorsen, AF, Malmø-forskere, Rasmussen, LM, Olsen, MH) Disse forslagene kan endres avhengig av utviklingen av undersøkelser.

Tidsplan

juni 2018 Start proteomanalyse i studie 1. november 2018 Start dataanalyse i studie 2. juni 2019 Fullstendig studie 2. desember 2019 Fullstendig proteomanalyse i studie 1. desember 2019 Start dataanalyse i studie 1. desember 2020 Fullstendig studie 1. januar-juni 2021 Fullstendig PhD-studie

Referanser

1. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Dødelighet hos voksne med og uten diabetes i en nasjonal kohort av den amerikanske befolkningen, 1971-1993. Diabetes omsorg. 1998;21(7):1138-45.
2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalens av diabetes: estimater for år 2000 og anslag for 2030. Diabetes omsorg. 2004;27(5):1047-53.
3. Ergul A, Kelly-Cobbs A, Abdalla M, Fagan SC. Cerebrovaskulære komplikasjoner av diabetes: fokus på hjerneslag. Endokrine, metabolske og immunforstyrrelser medikamentmål. 2012;12(2):148-58.
4. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Assosiasjoner av diabetes mellitus med total forventet levealder og forventet levealder med og uten hjerte- og karsykdommer. Arch Intern Med. 2007;167(11):1145-51.
5. Ellis TP, Choudhury RH, Kaul K, Chopra M, Kohner EM, Tarr JM, et al. Diabetisk retinopati og aterosklerose: er det en sammenheng? Aktuelle diabetesanmeldelser. 2013;9(2):146-60.
6. Jensen LO, Thayssen P, Mintz GS, Maeng M, Junker A, Galloe A, et al. Intravaskulær ultralydvurdering av remodellering og referansesegmentplakkbelastning hos type-2 diabetespasienter. Europeisk hjertejournal. 2007;28(14):1759-64.
7. Bruno RM, Penno G, Daniele G, Pucci L, Lucchesi D, Stea F, et al. Type 2 diabetes mellitus forverrer arteriell stivhet hos hypertensive pasienter gjennom endotel dysfunksjon. Diabetologia. 2012;55(6):1847-55.
8. Holzmann MJ, Rathsman B, Eliasson B, Kuhl J, Svensson AM, Nystrom T, et al. Langtidsprognose hos pasienter med type 1 og 2 diabetes mellitus etter koronar bypass-transplantasjon. Journal of American College of Cardiology. 2015;65(16):1644-52.
9. Leavitt BJ, Sheppard L, Maloney C, Clough RA, Braxton JH, Charlesworth DC, et al. Effekt av diabetes og tilhørende tilstander på langsiktig overlevelse etter koronar bypassoperasjon. Sirkulasjon. 2004;110(11 Suppl 1):II41-4.
10. Skov V, Knudsen S, Olesen M, Hansen ML, Rasmussen LM. Global genekspresjonsprofilering viser et nettverk av dysregulerte gener i ikke-aterosklerotisk arterielt vev fra pasienter med type 2-diabetes. Kardiovaskulær diabetologi. 2012;11:15.
11. Cangemi C, Skov V, Poulsen MK, Funder J, Twal WO, Gall MA, et al. Fibulin-1 er en markør for arterielle ekstracellulære matriseendringer ved type 2 diabetes. Klinisk kjemi. 2011;57(11):1556-65.
12. Cangemi C, Hansen ML, Argraves WS, Rasmussen LM. Fibuliner og deres rolle i kardiovaskulær biologi og sykdom. Fremskritt innen klinisk kjemi. 2014;67:245-65.
13. Hansen ML, Rasmussen LM. Assosiasjoner mellom plasma fibulin-1, pulsbølgehastighet og diabetes hos pasienter med koronar hjertesykdom. Journal of diabetes og dens komplikasjoner. 2015;29(3):362-6.
14. Skov V, Cangemi C, Gram J, Christensen MM, Grodum E, Sorensen D, et al. Metformin, men ikke rosiglitazon, demper de økende plasmanivåene av en ny kardiovaskulær markør, fibulin-1, hos pasienter med type 2 diabetes. Diabetes omsorg. 2014;37(3):760-6.
15. Preil SA, Kristensen LP, Beck HC, Jensen PS, Nielsen PS, Steiniche T, et al. Kvantitativ proteomanalyse avslører økt innhold av kjellermembranproteiner i arterier fra pasienter med type 2-diabetes og lavere nivåer blant metforminbrukere. Sirkulasjon Kardiovaskulær genetikk. 2015.
16. Rosvall M, Persson M, Ostling G, Nilsson PM, Melander O, Hedblad B, et al. Risikofaktorer for progresjon av carotis intima-media tykkelse over en 16-års oppfølgingsperiode: Malmo Diet and Cancer Study. Aterosklerose. 2015;239(2):615-21.
17. Lyck Hansen M, Beck HC, Irmukhamedov A, Jensen PS, Olsen MH, Rasmussen LM. Proteomanalyse av menneskelig arterielt vev avslører assosiasjoner mellom vaskulært innhold av små leucinrike gjentatte proteoglykaner og pulsbølgehastighet. Arteriosklerose, trombose og vaskulær biologi. 2015;35(8):1896-903.
18. Faarvang AS, Rordam Preil SA, Nielsen PS, Beck HC, Kristensen LP, Rasmussen LM. Røyking er assosiert med lavere mengder arteriell type I kollagen og dekorin. Aterosklerose. 2016;247:201-6.
19. Kristensen LP, Larsen MR, Mickley H, Saaby L, Diederichsen AC, Lambrechtsen J, et al. Plasmaproteomprofilering av aterosklerotiske sykdomsmanifestasjoner avslører forhøyede nivåer av cytoskjelettproteinet vinkulin. Journal of proteomics. 2014;101:141-53.
20. Ravnsborg T, Andersen LL, Trabjerg ND, Rasmussen LM, Jensen DM, Overgaard M. First-trimester multimarker prediction of gestational diabetes mellitus using targeted mass spectrometri. Diabetologia. 2016.
21. Mathiassen ON, Buus NH, Sihm I, Thybo NK, Morn B, Schroeder AP, et al. Små arteriestruktur er en uavhengig prediktor for kardiovaskulære hendelser ved essensiell hypertensjon. Journal of hypertension. 2007;25(5):1021-6.