Composição arterial e desfecho cardiovascular no diabetes (ACCODIS)

descrição do projeto de doutorado

A parede arterial em pacientes com diabetes: as alterações nas proteínas da membrana basal arterial predizem doenças arteriais futuras? Os processos de remodelação são alterados?

Requerente: Anne-Sofie Faarvang Thorsen1, MD

Supervisor principal: Professor Lars Melholt Rasmussen1

Coorientadores: Assoc. Professor Michael Hecht Olsen2

Associação Professor Martin Overgaard1

Colaboradores: Diretor Morten Karsdal, Nordic Bioscience3

Consultor Lars Peter Riber4

Professor Peter Nilsson5

1: Departamento de Bioquímica Clínica e Farmacologia, Odense University Hospital. 2: Departamento de Medicina Interna, Holbaek Hospital, University of Southern Denmark. 3: Nordic Biosciences 4: Departamento de Cirurgia Cardíaca, Vascular e Torácica, Odense University Hospital 5: Malmö Diet and Cancer Study, Malmö, Suécia

Descrição do projeto As doenças cardiovasculares (DCVs) ocorrem com frequência em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), e a mortalidade após intervenções cardíacas e eventos cardiovasculares é significativamente aumentada no DM2. Recentemente, identificamos uma série de alterações moleculares distintas em partes não ateroscleróticas da árvore arterial do diabetes, que representam elementos da patologia vascular diabética generalizada. Não se sabe se essas alterações diabéticas generalizadas estão relacionadas ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares clínicas.

Hipótese geral Nossa hipótese geral é que alterações específicas de proteínas arteriais, particularmente relacionadas a moléculas da membrana basal como observadas no DM2, são seguidas por remodelamento disfuncional dos vasos (para dentro em vez de para fora). Tais alterações podem fornecer o pano de fundo para a redução do lúmen em relação ao acúmulo de aterosclerose no diabetes e explicar a alta incidência de DCVs entre esses pacientes.

Objetivos e desenhos de estudo

Neste projeto de doutorado, testaremos dois aspectos dessa hipótese com os seguintes objetivos:

1. Determinaremos se a presença de um padrão de proteína arterial diabética prediz a incidência futura de eventos cardiovasculares e a ocorrência de redução do lúmen e, finalmente, oclusão no vaso reparador (artéria mamária interna esquerda (AMI)) após operações de bypass.

   Vamos quantificar proteínas específicas da membrana basal arterial por análise de proteoma direcionado em tecido arterial humano não aterosclerótico (a artéria de reparo de operações de revascularização miocárdica) e no plasma por imunoensaios de um grande grupo de pacientes com revascularização miocárdica com ou sem DM2. Determinaremos se a concentração desses componentes em um estudo de acompanhamento prediz a oclusão (indicador clínico para redução do lúmen) do próprio vaso reparado, a incidência de eventos cardiovasculares e/ou o desenvolvimento de doença diabética de pequenos e grandes vasos.

2. Determinaremos se ocorre remodelamento arterial disfuncional no DM2 ou em indivíduos com glicemia de jejum alterada em relação ao acúmulo de placa na artéria carótida Identificaremos, portanto, a influência do DM2 na relação entre as quantidades de aterosclerose, remodelamento (tamanho luminal e parede espessura) e pressão arterial em indivíduos previamente escaneados do Malmö Diet and Cancer Study.

Perspectiva Os resultados fornecerão informações importantes sobre se as alterações da matriz arterial no diabetes estão envolvidas no desenvolvimento de sintomas cardiovasculares e, além disso, determinarão se o remodelamento disfuncional ocorre no diabetes.

Essa percepção fisiopatológica é um pré-requisito para:

• melhores biomarcadores para diagnosticar e estratificar pacientes com DM2 com risco de doença arterial
• desenvolvimento de novos alvos para o tratamento de complicações de grandes vasos em diabetes

Antecedentes O DM2 é uma doença grave que resulta na afecção de vários sistemas de órgãos, incluindo o sistema cardiovascular (1). O diabetes é uma ameaça global que afeta todas as partes do mundo. O número de pessoas que sofrem de DM2 está aumentando e espera-se que chegue a mais de 350 milhões de pessoas em todo o mundo no ano de 2030 (2). Pacientes com DM2 têm maior risco de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares, como acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio (IAM) e têm menor expectativa de vida (3, 4). O diabetes também aumenta o risco de complicações microvasculares, como a retinopatia diabética (5).

O tecido arterial é afetado pelo diabetes. A patologia arterial inclui alterações na matriz extracelular, aumento da rigidez arterial, remodelamento disfuncional (6) , disfunção endotelial e aterosclerose acelerada. Supõe-se que a rigidez arterial em pacientes diabéticos com hipertensão se correlaciona com a disfunção endotelial (7). Pacientes com DM2 submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) têm um risco aumentado de morte em comparação com pacientes não diabéticos, conforme mostrado no estudo sueco SWEDEHEART (8). O diabetes afeta a sobrevivência a longo prazo após CABG, e se o paciente tiver doença renal diabética ou outras complicações vasculares diabéticas, a diferença é ainda mais profunda (9). Os mecanismos exatos que ligam o T2DM às DCVs não são totalmente compreendidos. Nos últimos anos, identificamos alterações moleculares na parede arterial em humanos com DM2. Usando técnicas de microarray para análise de RNA, descobrimos que vias moleculares específicas foram alteradas no tecido arterial em diabetes. Essas vias desreguladas incluíam sinalização de insulina e biossíntese de matriz (10). Também observamos que uma membrana basal e uma molécula relacionada à elastina chamada fibulina-1 está presente em quantidades aumentadas no diabetes (11-13). Posteriormente, fomos capazes de mostrar que quantidades aumentadas de fibulina-1 no plasma se correlacionam com morbidades cardiovasculares e predizem mortalidade (11, 13, 14). Recentemente, usamos a análise proteômica de artérias humanas para encontrar proteínas arteriais com diferentes concentrações nas artérias diabéticas (15).

Observamos que a maioria das proteínas da membrana basal e certas proteínas relacionadas aos estados fenotípicos do músculo liso, em combinação com outros peptídeos, estão presentes em concentrações alteradas no diabetes.

Conforme mencionado anteriormente, entendemos apenas alguns dos processos que vinculam o diabetes ao desenvolvimento de DCVs. Ainda temos que determinar se os achados acima mencionados estão realmente envolvidos no desenvolvimento de DCVs clínicas.

A hipótese geral deste projeto de doutorado é descrita na figura 1 acima: Fatores metabólicos e hormonais levam a alterações da membrana basal arterial difusamente na árvore arterial. Isso leva à capacidade alterada da parede arterial de se adaptar por remodelação externa como consequência normal da aterosclerose. Pelo contrário, ocorre o encolhimento para dentro, levando a obstruções do lúmen. Assim, as alterações generalizadas da matriz arterial diabética podem levar a obstruções do lúmen arterial e sintomas clínicos associando alterações moleculares ao desenvolvimento de DCVs.

Pacientes com DM2 têm níveis séricos elevados de fibulina-1, expressão elevada de elementos da lâmina basal na artéria mamária interna esquerda e aumento da glicação do colágeno na parede arterial devido à hiperglicemia (13). Tudo isso pode contribuir para o aumento da rigidez arterial central observada no DM2, que pode ser avaliada pela velocidade da onda de pulso carotídeo femoral (cfPWV). O envelhecimento normal, assim como a hipertensão, está, nas artérias carótidas, associado ao remodelamento hipertrófico com aumento tanto do diâmetro luminal quanto da espessura da parede, avaliada pela espessura médio-intimal (IMT). Recentemente, demonstramos que a progressão do IMT está associada à soma dos fatores de risco cardiovascular, mas com diferentes contribuições dos fatores de risco individuais na artéria carótida comum (CCA) e na bifurcação, respectivamente. No entanto, o IMT sozinho pode não refletir totalmente a remodelação da artéria carótida, porque o lúmen pode mudar de maneira diferente em comparação com o IMT em resposta a certos fatores de risco cardiovascular. A progressão do IMT está positivamente associada à maioria dos fatores de risco cardiovascular, enquanto o aumento do lúmen está associado principalmente ao envelhecimento e à hipertensão (16). Além disso, demonstrou-se que a aterosclerose coronária leva ao remodelamento interno em vez de externo no DM2, o que pode ser secundário às artérias mais rígidas e explicar o resultado inverso após a intervenção coronária percutânea (ICP) no DM2.

O estudo de doutorado consistirá em dois subestudos independentes, conforme descrito abaixo.

Estudo 1

Hipótese Nossa hipótese é que a quantidade de proteínas da membrana basal no tecido arterial e no plasma de pacientes com DM2 pode predizer o resultado clínico de longo prazo.

Pacientes e métodos Da maioria das operações de revascularização do miocárdio realizadas na OUH nos últimos 8 anos, garantimos o manuseio e armazenamento imediatos da artéria reparadora (artéria mamária interna). A porção média de cada artéria é liberada do tecido circundante, cortada, fixada em formalina de curta duração e embebida em parafina. O resto do tecido é congelado. O tecido é armazenado no "Odense Artery Biobank", onde amostras de tecido e sangue de pacientes submetidos a CABG são coletadas continuamente desde 2008. Incluiremos todos os pacientes com tecidos disponíveis em nosso biobanco, que será de aproximadamente 180 pacientes com DM2 e 420 pacientes sem diabetes.

Considerações éticas Todos os participantes deram consentimento informado por escrito e o estudo foi aprovado pelos comitês de ética locais (S-20100044). Os estudos clínicos serão aprovados pelo Comitê Regional de Ética Científica do Sul da Dinamarca e todos os projetos serão relatados à Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados.

Análise de proteoma direcionada em tecido arterial A análise quantitativa de proteoma direcionada baseada em espectrometria de massa será realizada em pequenas quantidades de tecido arterial usando modificações de nossos protocolos desenvolvidos recentemente. Quatro seções de tecido embebido em parafina de cada paciente serão usadas e a análise de proteoma direcionada será realizada com base nos métodos baseados tanto na análise de proteoma da parede arterial (15, 17, 18) quanto na análise de LC-MS direcionada multiplex de diferentes proteínas em outros estudos (19, 20). Nossa análise de proteoma é baseada em material de fatias do mesmo tecido fixado em formalina e embebido em parafina (FFPE) usado para histologia. Vamos quantificar peptídeos derivados de proteínas abundantes, onde já encontramos alterações no diabetes, ou seja, colágeno tipo IV cadeia alfa 1 e alfa 2, nidogênio, biglicano, laminina e desmina e ainda usaremos a quantidade de alfa-actina e vimentina de músculo liso como controles, uma vez que nenhuma alteração foi observada previamente em pacientes com DM2.

A partir desses resultados, calcularemos uma "pontuação de risco de membrana basal" composta. Esta pontuação é baseada em que cada proteína da membrana basal conta para 0, se a concentração estiver abaixo da mediana e 1 se a concentração estiver acima. A pontuação combinada da membrana basal é calculada como a soma de cada uma das cinco proteínas, ou seja, pode ter valores entre 0 e 5.

Cálculos histomorfométricos quantitativos Vamos quantificar o volume tecidual de fibrose, conteúdo de elastina, conteúdo de células lisas e número conforme descrito anteriormente por Preil et al (15).

Medições plasmáticas de proteínas da membrana basal Planejamos medir as quantidades de fragmentos circulantes de várias das mesmas proteínas mencionadas acima, ou seja, colágeno tipo IV (C4M3a, C4M), biglicano (BGN) e laminina, bem como fibulina-1. Estes ensaios foram desenvolvidos pela Nordic Biosciences. Dados piloto em um pequeno grupo de nossos pacientes diabéticos e não diabéticos combinados (n=36) mostram que o nível plasmático desses componentes se correlaciona bem com HbA1c (C4M3a: r=0,39, p<0,05, C4M2: r=0,36, p<0,05, BGN: r=0,45, p<0,01, Signe Holm Nielsen et al, Nordic Bioscience, não publicado).

Medições de resultados

Investigaremos possíveis associações entre as concentrações plasmáticas e teciduais das proteínas específicas e vários parâmetros clínicos registrados em um período de acompanhamento de 2 a 8 anos após a coleta de tecido arterial. Os parâmetros de acompanhamento incluirão os três tipos a seguir:

1. Parâmetros relacionados à embarcação de reparo, ou seja, Tamanho do lúmen da AMIE na última arteriografia coronária realizada após a operação em comparação com o tamanho do lúmen da AMIE na operação
2. Parâmetros relacionados ao coração, ou seja, IAM, angina, re-DAC, insuficiência cardíaca
3. Parâmetros relacionados à ocorrência de eventos cardiovasculares generalizados e complicações diabéticas no grupo diabético.

Temos disponível uma subfração dos pacientes operados com nova arteriografia coronária (aproximadamente 35%). Estamos cientes de que este subgrupo é tendencioso devido a indicações clínicas para nova arteriografia, dando razões concorrentes para um lúmen da AMIE menor na nova arteriografia. Mediremos o tamanho do lúmen dessa artéria mamária interna na arteriografia coronária e compararemos com o tamanho do vaso no momento da colheita na operação, onde poderá ser medido pela histologia. Embora os dois métodos possam não ser igualmente calibrados, assumimos que o viés é aproximadamente o mesmo em todos os pacientes. Neste subgrupo mediremos as correlações entre a alteração do diâmetro do lúmen (ou oclusão) e as medidas plasmáticas e arteriais das proteínas selecionadas.

São registados os seguintes parâmetros de acompanhamento clínico: mortalidade por todas as causas, enfarte do miocárdio não fatal, revascularização coronária, paragem cardíaca com reanimação, hospitalização por insuficiência cardíaca ou angina pectoris instável, acidente vascular cerebral não fatal, progressão de nefropatia ou retinopatia. A progressão da nefropatia é definida como insuficiência renal (definida pela necessidade de diálise crônica), desenvolvimento de macroalbuminúria ou duplicação da s-creatinina (somente acima de 200uM). O desenvolvimento de retinopatia é definido como retinopatia proliferativa ou edema macular que requer terapia a laser, vitrectomia ou cegueira relacionada ao diabetes (acuidade visual de Snellen abaixo de 0,1). A morte é obtida no Registro Civil. Os códigos individuais de diagnósticos, operações e procedimentos são obtidos no Registro Nacional de Pacientes da Dinamarca. A relação P-creatinina e U-albumina-creatinina é obtida através de banco de dados de resultados laboratoriais. Nosso desfecho primário é definido como um composto de eventos cardíacos (IM, revascularização coronária, morte súbita, hospitalização por insuficiência cardíaca ou angina de peito). Espera-se que a taxa de eventos seja de 2% ao ano (ref), ou seja, aproximadamente 60 eventos de todos os nossos 600 pacientes após o tempo médio de acompanhamento de 5 anos.

Além disso, investigaremos as associações entre os níveis plasmáticos e teciduais arteriais dos componentes medidos. Também julgaremos se proteínas específicas estão relacionadas à prevalência e incidência de doença microvascular diabética conforme definido acima (ou seja, albuminúria, insuficiência renal, retinopatia).

Os dados clínicos relativos à diabetes inicial, medicação, dados bioquímicos do momento da operação e comorbidades são armazenados em nosso banco de dados no momento da operação.

Planeje as análises

1. Teste se a "Pontuação de Risco de Proteína da Membrana Basal" está negativamente associada com

   1. Tamanho do lúmen da arteriografia coronária realizada em relação à operação
   2. A relação entre o tamanho do lúmen da arteriografia coronariana renovada e aquela realizada em relação à operação usando análises de regressão univariada e multivariada
2. Testar se a "Pontuação de Risco de Proteínas da Membrana Basal" prevê o desfecho cardíaco composto (IM, revascularização coronária, morte súbita, hospitalização por insuficiência cardíaca ou angina de peito) usando análises de regressão de Cox univariadas e multivariadas (ponto final primário).
3. Testar se a "Pontuação de Risco de Proteínas da Membrana Basal" prevê o desfecho composto amplo de mortalidade por todas as causas, eventos cardiovasculares importantes, progressão de nefropatia ou retinopatia usando análises de regressão de Cox univariadas e multivariadas

Análise estatística, bioinformática, estimativa de poder e considerações sobre o tamanho da amostra Os dados serão analisados ​​usando análise de correlação simples, mas também modelos de risco proporcional com ajustes para tempo de acompanhamento e parâmetros clínicos relevantes. Os testes Exato de Fisher e Qui-quadrado serão utilizados para avaliar as taxas de eventos em grupos de pacientes com alta ou baixa quantidade de proteínas específicas. O método Benjamini-Hochberg será usado para corrigir testes múltiplos, quando apropriado. As análises serão feitas principalmente no grupo total de indivíduos (n=600) testando interações por presença de DM2, mas também será feita análise de subgrupo em pacientes diabéticos e não diabéticos.

O cálculo do tamanho da amostra para o ponto final primário (composto de eventos cardíacos) é calculado da seguinte forma: Assumimos que o número e a proporção de eventos serão: BM-score 0: n=50, eventos: 2%, BM-score 1: n=100, eventos: 6%, pontuação BM 2: n=150, eventos: 8%, pontuação BM 3: n=150, eventos: 10%, pontuação BM: n=100, eventos: 15%, BM-pontuação 5: n=50, eventos: 22 %. O cálculo do número necessário de indivíduos precisa encontrar uma diferença estatística entre o grupo de pontuação 0 e o grupo de pontuação 5 é de 50 em cada grupo.

Viabilidade e organização do projeto O projeto é realizado no Centro de Medicina Individualizada em Doenças Arteriais (CIMA), Centro de Proteômica Clínica e no Departamento de Bioquímica Clínica e Farmacologia do Hospital Universitário de Odense. Todos os instrumentos e conhecimentos estão disponíveis. Métodos para análise de proteoma de tecido arterial foram desenvolvidos.

Impacto antecipado dos resultados e perspectiva Menos de dez trabalhos anteriores, em todo o mundo, relataram o uso de análise de proteoma em tecido arterial humano, a maioria deles com o uso de material de menos de 10 indivíduos. Estudos anteriores mostraram que sinais histológicos de remodelação disfuncional (hipertrofia) em pequenos vasos predizem muito bem eventos cardiovasculares (21). No entanto, nada se sabe sobre aspectos estruturais e moleculares em artérias maiores.

Os resultados do estudo proposto podem apontar se as quantidades de proteínas arteriais, sabidamente alteradas no DM2, estão associadas ao desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Assim, geraremos novos conhecimentos sobre importantes vias moleculares, que podem estar causalmente envolvidas no desenvolvimento de doenças arteriais. A identificação dessas proteínas é importante para encontrar novas modalidades de tratamento e biomarcadores para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Esperamos ser capazes de mostrar que alterações quantitativas de proteínas específicas e grupos de proteínas na vasculatura e no plasma preveem o desenvolvimento de diferentes resultados de DCV. Tais achados apoiarão fortemente a hipótese geral de que alterações arteriais gerais no diabetes são importantes para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

Estudo 2

Hipótese Nossa hipótese é que pacientes com DM2 apresentam remodelamento carotídeo disfuncional com remodelamento mais interno e diminuição do diâmetro do lúmen. O objetivo geral é investigar a importância relativa de diferentes fatores de risco cardiovascular para a remodelação da artéria carótida avaliada pelo lúmen carotídeo, IMT e área de secção transversa (CA) na ACC e na bifurcação, respectivamente.

As hipóteses específicas são:

1. A bifurcação vs. CCA apresentará mais remodelação para dentro, pois é mais propensa à aterosclerose
2. A intolerância à glicose e, em maior grau, o DM2 estão associados a um maior grau de remodelação interna
3. Esse grau mais alto de remodelação interna está associado ao aumento da rigidez arterial avaliada por cfPWV e alterações na lâmina basal avaliadas por marcadores selecionados

Pacientes e métodos Este estudo é um subestudo do grande Malmö Diet and Cancer Study, no qual a ultrassonografia da artéria carótida foi realizada em 3.426 homens e mulheres suecos de meia-idade em 1991-94 (linha de base) e novamente em 2007-12 (reexame) .

Análise estatística, bioinformática, estimativa de poder e considerações sobre o tamanho da amostra Em análises de regressão múltipla, testaremos a associação entre

1. Fatores de risco CV e IMT, lúmen, CA e distensibilidade na ACC e a bifurcação na linha de base
2. Fatores de risco CV e IMT, lúmen, CA e distensibilidade na ACC e a bifurcação no reexame
3. Alterações nos fatores de risco CV e alterações no IMT, lúmen, CA e distensibilidade no CCA e a bifurcação entre a linha de base e o reexame
4. Níveis séricos de marcadores selecionados de alterações na lâmina basal e fatores de risco CV, cfPWV, bem como IMT, lúmen, CA e distensibilidade na CCA e a bifurcação no reexame
5. Teste para gênero, glicose em jejum, DM2, distensibilidade CCA, cfPWV e marcadores selecionados de alterações na interação da lâmina basal nas associações acima.

Viabilidade e organização do projeto Este projeto será realizado no Centro de Medicina Individualizada em Doenças Arteriais (CIMA), Centro de Proteômica Clínica e Departamento de Bioquímica Clínica e Farmacologia do Odense University Hospital, Odense, Dinamarca. Todos os instrumentos estão disponíveis e o conhecimento é acessível.

Impacto antecipado dos resultados e perspectiva Os resultados do estudo 2 podem gerar novos conhecimentos e uma compreensão mais profunda de como o DM2 afeta a artéria carótida, o grau de remodelação interna e a redução do lúmen. Isso pode mudar a forma como tratamos pacientes diabéticos com aterosclerose carotídea, pois esses pacientes têm alto risco de desenvolver estenose total da artéria carótida. O conhecimento da patogênese por trás é a chave para uma intervenção precoce e redução do risco para o paciente.

Em relação aos estudos 1 e 2

Realização prática dos estudos 1 e 2 O candidato participará da análise proteômica e análise histomorfométrica do tecido. Todos os conhecimentos e equipamentos estão disponíveis no Departamento de Bioquímica Clínica e Farmacologia, Odense University Hospital. A análise dos dados será realizada pelo candidato e as publicações serão principalmente escritas pelo candidato como primeiro autor. O requerente medirá o lúmen das artérias carótidas comuns e do bulbo carotídeo usando gravações de cine-loop armazenadas.

Publicações esperadas no estudo 1 e 2

1. Alterações nas proteínas da matriz plasmática e arterial em relação ao desenvolvimento de diâmetros de LIMA após CABG (Autores: Thorsen, AF, Overgaard, M, Nordic Bioscience, Olsen, MH, Rasmussen, LM)
2. Alterações nas proteínas da matriz arterial e plasmática em relação à mortalidade cardiovascular, análise de proteoma em relação ao resultado após CABG (Autores: Thorsen, AF, Nordic Bioscience, Olsen, MH, Overgaard, M, Rasmussen, LM)
3. O impacto da intolerância à glicose e diabetes evidente no enrijecimento arterial, placas ateroscleróticas e remodelação da artéria carótida (Autores: Thorsen, AF, Malmø-researchers, Rasmussen, LM, Olsen, MH) Estas sugestões podem estar sujeitas a alterações dependendo do desenvolvimento do investigações.

Horário

Junho de 2018 Iniciar a análise de proteoma no estudo 1 de novembro de 2018 Iniciar a análise de dados no estudo 2 de junho de 2019 Concluir o estudo em 2 de dezembro de 2019 Concluir a análise de proteoma no estudo 1 de dezembro de 2019 Iniciar a análise de dados no estudo 1 de dezembro de 2020 Concluir o estudo 1 de janeiro a junho de 2021 Concluir o estudo de doutorado

Referências

1. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortalidade em adultos com e sem diabetes em uma coorte nacional da população dos EUA, 1971-1993. Cuidados com o Diabetes. 1998;21(7):1138-45.
2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Prevalência global de diabetes: estimativas para o ano 2000 e projeções para 2030. Cuidados com o Diabetes. 2004;27(5):1047-53.
3. Ergul A, Kelly-Cobbs A, Abdalla M, Fagan SC. Complicações cerebrovasculares do diabetes: foco no AVC. Alvos de medicamentos para distúrbios endócrinos, metabólicos e imunológicos. 2012;12(2):148-58.
4. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associações de diabetes mellitus com expectativa de vida total e expectativa de vida com e sem doença cardiovascular. Arch Intern Med. 2007;167(11):1145-51.
5. Ellis TP, Choudhury RH, Kaul K, Chopra M, Kohner EM, Tarr JM, et al. Retinopatia diabética e aterosclerose: existe uma relação? Revisão atual do diabetes. 2013;9(2):146-60.
6. Jensen LO, Thayssen P, Mintz GS, Maeng M, Junker A, Galloe A, et al. Avaliação ultrassonográfica intravascular da remodelação e carga de placa do segmento de referência em pacientes diabéticos tipo 2. Jornal Europeu do Coração. 2007;28(14):1759-64.
7. Bruno RM, Penno G, Daniele G, Pucci L, Lucchesi D, Stea F, et al. O diabetes mellitus tipo 2 piora a rigidez arterial em pacientes hipertensos através da disfunção endotelial. Diabetologia. 2012;55(6):1847-55.
8. Holzmann MJ, Rathsman B, Eliasson B, Kuhl J, Svensson AM, Nystrom T, et al. Prognóstico a longo prazo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e 2 após cirurgia de revascularização do miocárdio. Jornal do Colégio Americano de Cardiologia. 2015;65(16):1644-52.
9. Leavitt BJ, Sheppard L, Maloney C, Clough RA, Braxton JH, Charlesworth DC, et al. Efeito do diabetes e condições associadas na sobrevida a longo prazo após cirurgia de revascularização do miocárdio. Circulação. 2004;110(11 Supl 1):II41-4.
10. Skov V, Knudsen S, Olesen M, Hansen ML, Rasmussen LM. O perfil de expressão gênica global exibe uma rede de genes desregulados em tecido arterial não aterosclerótico de pacientes com diabetes tipo 2. Diabetologia cardiovascular. 2012;11:15.
11. Cangemi C, Skov V, Poulsen MK, Funder J, Twal WO, Gall MA, et al. A fibulina-1 é um marcador de alterações da matriz extracelular arterial no diabetes tipo 2. Química Clínica. 2011;57(11):1556-65.
12. Cangemi C, Hansen ML, Argraves WS, Rasmussen LM. Fibulinas e seu papel na biologia e doença cardiovascular. Avanços em Química Clínica. 2014;67:245-65.
13. Hansen ML, Rasmussen LM. Associações entre fibulina-1 plasmática, velocidade de onda de pulso e diabetes em pacientes com doença cardíaca coronária. Jornal de diabetes e suas complicações. 2015;29(3):362-6.
14. Skov V, Cangemi C, Gram J, Christensen MM, Grodum E, Sorensen D, et al. A metformina, mas não a rosiglitazona, atenua o aumento dos níveis plasmáticos de um novo marcador cardiovascular, a fibulina-1, em pacientes com diabetes tipo 2. Cuidados com o Diabetes. 2014;37(3):760-6.
15. Preil SA, Kristensen LP, Beck HC, Jensen PS, Nielsen PS, Steiniche T, et al. A análise quantitativa do proteoma revela maior conteúdo de proteínas da membrana basal em artérias de pacientes com diabetes tipo 2 e níveis mais baixos entre usuários de metformina. Genética cardiovascular circulatória. 2015.
16. Rosvall M, Persson M, Ostling G, Nilsson PM, Melander O, Hedblad B, et al. Fatores de risco para a progressão da espessura média-intimal da carótida ao longo de um período de acompanhamento de 16 anos: Malmo Diet and Cancer Study. Aterosclerose. 2015;239(2):615-21.
17. Lyck Hansen M, Beck HC, Irmukhamedov A, Jensen PS, Olsen MH, Rasmussen LM. A análise proteômica do tecido arterial humano revela associações entre o conteúdo vascular de pequenos proteoglicanos ricos em leucina e a velocidade da onda de pulso. Arteriosclerose, trombose e biologia vascular. 2015;35(8):1896-903.
18. Faarvang AS, Rordam Preil SA, Nielsen PS, Beck HC, Kristensen LP, Rasmussen LM. Fumar está associado a menores quantidades de colágeno arterial tipo I e decorina. Aterosclerose. 2016;247:201-6.
19. Kristensen LP, Larsen MR, Mickley H, Saaby L, Diederichsen AC, Lambrechtsen J, et al. O perfil do proteoma plasmático das manifestações da doença aterosclerótica revela níveis elevados da proteína do citoesqueleto vinculina. Revista de proteômica. 2014;101:141-53.
20. Ravnsborg T, Andersen LL, Trabjerg ND, Rasmussen LM, Jensen DM, Overgaard M. Previsão de multimarcadores no primeiro trimestre de diabetes mellitus gestacional usando espectrometria de massa direcionada. Diabetologia. 2016.
21. Mathiassen ON, Buus NH, Sihm I, Thybo NK, Morn B, Schroeder AP, et al. A estrutura de pequenas artérias é um preditor independente de eventos cardiovasculares na hipertensão essencial. Revista de Hipertensão. 2007;25(5):1021-6.