Utvikling og evaluering av et nettbasert program for tilbakefallsbehandling for personer med multippel sklerose (POWER@MS2)

Multippel sklerose (MS) er en kronisk inflammatorisk, degenerativ sykdom i sentralnervesystemet som først manifesterer seg med tilbakefall i omtrent 85 % av tilfellene. I Tyskland er intravenøs for det meste døgnbehandling med høydose kortikosteroider behandlingsstandarden for akutte tilbakefall. Behandlingen fører til kortsiktig raskere reduksjon av symptomer hos ca. 25 av 100 behandlede pasienter (absolutt risikoreduksjon), men har ingen langsiktige fordeler i forhold til placebobehandling. Også intravenøs behandling er ikke overlegen oral behandling. Derfor kreves det informerte beslutninger om behandling av tilbakefall. En tidligere randomisert kontrollert studie (RCT) viste at evidensbasert pasientinformasjon (EBPI) og opplæring om tilbakefallsbehandling fører til betydelig mer informerte beslutninger og flere tilbakefall som ikke behandles eller behandles med orale steroider. POWER@MS2 bygger på dette beviset ved å overføre innholdet til en nettplattform og gjøre intervensjonen lett tilgjengelig og implementerbar.

Intervensjonen vil bli evaluert i en pragmatisk dobbeltblind (PwMS og resultatbedømmere) RCT. Deltakerne vil bli randomisert til et interaktivt nettbasert program (intervensjonsgruppe) eller et nettbasert program med standardinformasjon om tilbakefallshåndtering basert på innholdet i German Multiple Sclerosis Society (DMSG).

POWER@MS2 har som mål å demonstrere færre tilbakefallsbehandlinger med glukokortikoid, og, ved behandlede tilbakefall, mindre intravenøse og mer oralt administrerte behandlinger (primært endepunkt: andel av tilbakefall som ikke er behandlet eller behandlet med orale steroider). PwMS vil bli rekruttert via alle deltakende sentre (privat nevrologipraksis og MS-poliklinikk (akademiske og samfunnssykehus)) i Tyskland. I delstaten Schleswig-Holstein vil alle nevrologer bli kontaktet. Interesserte og kvalifiserte PwMS vil få et studieinformasjonsark av de deltakende MS-sentrene. Informert samtykke vil bli innhentet av en lege i MS-senteret. Etter å ha gitt sitt informerte samtykke vil kontaktdata (adresse, e-post, telefon) videresendes til studiesenteret (UKE) via en sikker kommunikasjonsplattform eller telefon. Etter dette vil baseline-data bli samlet inn og gruppetildeling vil bli utført ved en blokkrandomiseringsprosedyre i databasen secuTrial®. Etter vellykket randomisering vil PwMS motta tilgang (påloggings)detaljer til intervensjons- eller kontrollplattformen innen 4-6 uker.

Deltakerne vil bli overvåket i minst 12 til 36 måneder (i gjennomsnitt 24 måneder). Hver tredje måned registreres tiltak ved et standardisert telefonintervju utført av koordinerende studiesenter. Rekrutteringen vil være gjennomført etter cirka ni måneder. Forsøket avsluttes så snart siste deltaker har nådd 12 måneders oppfølging. Alle deltakere, som ikke har nådd 36 måneders oppfølging, vil bli innkalt til et siste telefonintervju.

Vi anser den spesifikke risikoen for deltakende PwMS som svært lav. Ingen negative effekter på livskvaliteten til PwMS samt funksjonshemming eller andre uønskede hendelser på grunn av utelatt eller oral steroidadministrasjon er å forvente, som tidligere studier viste. Det er mer sannsynlig at det vil være positive effekter for trente PwMS i form av mer autonom beslutningstaking og differensiert bruk av steroider. Deltakerne vil bli informert om potensielt farlige bivirkninger av steroidbehandlinger og tidlig oppdagelse av dem ved hjelp av et informasjonsark. For å bistå legen med å vurdere om oral medisinering er akseptabel, vil deltakerne få utstedt en attest med dokumentert beslutningskunnskap. Som en del av denne studien vil alle studiedeltakerne bli kontaktet på telefon hver tredje måned. Dette vil også muliggjøre individuell risikoidentifikasjon og igangsetting av passende tiltak om nødvendig.

Likevel kan det være mulig at noen deltakere føler seg trakassert eller presset av intervensjonen eller de permanente kontaktforsøkene. For å oppdage mulige uønskede hendelser, vil PwMS og leger bli spurt av spørreskjemaer gjennom hele studien som en del av prosessevalueringen. Siden relevante uønskede hendelser er usannsynlig, vil ingen stoppregler bli brukt. Ikke desto mindre brukes sikkerhetstiltak for å kontrollere angst, depresjon og sykdomsspesifikk livskvalitet. Videre vil standard sykdomsovervåkingsparametere bli samlet inn (f.eks. tilbakefallsrate, uførhetsstatus) og diskutert av styringsgruppen. Bivirkninger vil bli dokumentert i secuTrial®-systemet. Siden programmet er tilgjengelig hjemmefra, er det lite organisasjons- og tidsforbruk. Studiedeltakere kan forlate studien når som helst og kan trekke tilbake samtykke til studiedeltakelse uten negative konsekvenser. Begrunnelse vil bli bedt om og, hvis gitt, registrert.

Analyseenheten for det primære endepunktet er forekomsten av tilbakefall. Åttien tilbakefall per gruppe gir en styrke på 85 % ved et tosidig signifikansnivå på 5 % gitt proporsjoner på 78 % og 56 % av oralt behandlede eller ikke-behandlede tilbakefall i henholdsvis intervensjonsgruppen og kontrollgruppen, som observert i en tidligere studie. Det forventes at disse tilbakefallsraten kan observeres hos totalt 170 pasienter med 1 til 2 års oppfølging, tilsvarende en årlig tilbakefallsrate på 0,64. Frafallet forventes å være rundt 10 %, som i forrige studie. Derfor vil 188 deltakere bli randomisert.

Data vil bli innhentet på ulike tidspunkt ved bruk av papirbaserte (primærvalg) og (hvis forespurt) nettbaserte spørreskjemaer. Først av alt vil informert samtykke og pasientrelaterte kontaktdata innhentes fra interesserte PwMS i MS-sentrene og en kopi vil bli sendt til studiesenteret (UKE) med vanlig post. Baseline-data vil bli innhentet av deltakende MS-sentre før randomisering. Fra dette tidspunktet vil studiesenteret (UKE) overta håndteringen av deltakerne. For å sikre oppfølgingsdata vil studiedeltakerne bli kontaktet av studiesenteret via telefon i løpet av de to første ukene for å sikre kommunikasjonslinjer og for å gjennomføre telefonintervjuet. Studentassistenter vil få opplæring i denne interaksjonen. Forsøksdata vil bli samlet inn gjennom hele studiet så vel som i den siste oppfølgingen for å undersøke intervensjonseffekten på studieresultatene. Men utover 3-måneders telefonintervjuer vil større vurderinger bare være ved baseline og etter 12 måneder. Alle studierelevante data vil legges inn i secuTrial® og leveres online. PwMS og medisinsk stab ved sentre samt det sentrale studieteamet (definerte helseforskere og studieassistenter) kan legge inn data.

Utarbeidelsen av samtykkeerklæringen (inkludert frivillighet) og håndteringen av alle data som samles inn innenfor rammen av studien vil bli utført i samsvar med anbefalingene fra den etiske komiteen ved Universitetet i Lübeck og EUs generelle databeskyttelsesforordning ( Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO). Bekymringer om databeskyttelse med hensyn til intervensjonsplattformen vil bli møtt ved å sikre en beskyttet nettplattform. Intervensjonsprogrammet samt kontrollprogrammet vil bli levert via en sikker nettplattform som oppfyller alle lovkrav (SSL Encryption).

Alle studiedata vil bli brukt og evaluert pseudonymt av medlemmene av koordineringssenteret og involverte konsortiepartnere. Publisering av studieresultatene og utlevering av data i en nettressurs vil kun skje i anonymisert form. Studiedeltakere vil bli informert om resultatene av undersøkelsen gjennom en publisering av resultatene på DMSG-nettstedet etter at studien er fullført.

Det primære endepunktet er evaluert ved hjelp av en generalisert lineær modell med blandede effekter og logit link-funksjon. Fagspesifikke effekter er modellert som tilfeldige, mens intervensjonsgruppe (IG vs. CG) og studiesenter er inkludert som faste effekter i modellen. Intervensjonseffekten rapporteres som oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (CI) og p-verdi som tester nullhypotesen om ingen intervensjonseffekt (dvs. ELLER=1). Longitudinelle vurderinger av livskvalitet og svikt analyseres ved hjelp av Gaussiske lineære modeller for gjentatte mål (såkalt blandet modell for gjentatte målinger (MMRM)) med intervensjonsgruppe (IG vs. CG), tid, intervensjon-for-tids interaksjon. , og studiesenter som faktorer og baseline score som kovariat. Feilleddene antas å følge en multivariat normalfordeling med ustrukturert kovarians. Minste kvadraters gjennomsnittsendringer fra baseline vil bli rapportert for begge gruppene med 95 % KI, så vel som forskjellen mellom gjennomsnittet for minste kvadraters intervensjonsgruppe (IG vs. CG) med 95 % KI og p-verdi som tester nullhypotesen om ingen behandlingseffekt . I undergruppe- og regresjonsanalyser vil effekter av alder, kjønn, utdanningsnivå, sentrum og funksjonsnedsettelse bli utforsket.

Årsaker til studieavbrudd vil bli rapportert. Alle PwMS vil bli analysert i gruppen de ble randomisert til etter intention-to-treat-prinsippet. Tidlige studieavbrudd vil bli behandlet som uavhengig rettighetssensur i primæranalysen. I tilfelle av betydelige eller differensielle studieavbrudd, vil gyldigheten av den uavhengige sensurantakelsen bli utforsket i delte tilfeldige effektmodeller for det primære endepunktet og tid til studieseponering. For å håndtere manglende data i basisvariabler eller oppfølgingsvurderinger, vil flere imputasjonsmodeller bli brukt. Alle detaljer om de statistiske analysene, inkludert definisjoner av analysepopulasjoner, vil være forhåndsspesifisert i den statistiske analyseplanen.