Desenvolvimento e avaliação de um programa baseado na Web sobre gerenciamento de recaídas para pessoas com esclerose múltipla (POWER@MS2)

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica, degenerativa do sistema nervoso central, manifestando-se inicialmente com recidivas em cerca de 85% dos casos. Na Alemanha, a terapia intravenosa, principalmente em regime de internação, com altas doses de corticosteroides é o padrão de tratamento das recaídas agudas. O tratamento leva a uma redução mais rápida dos sintomas a curto prazo em cerca de 25 dos 100 pacientes tratados (redução absoluta do risco), mas não apresenta benefícios a longo prazo em relação ao tratamento com placebo. Além disso, o tratamento intravenoso não é superior ao tratamento oral. Portanto, decisões informadas sobre o manejo da recaída são necessárias. Um estudo randomizado controlado (RCT) anterior mostrou que as informações do paciente baseadas em evidências (EBPI) e a educação sobre o gerenciamento de recaídas levam a decisões significativamente mais informadas e a mais recaídas não tratadas ou tratadas com esteróides orais. O POWER@MS2 baseia-se nessa evidência transferindo o conteúdo para uma plataforma da web e tornando a intervenção facilmente acessível e implementável.

A intervenção será avaliada em um ECR pragmático duplo-cego (PwMS e avaliadores de resultados). Os participantes serão randomizados para um programa interativo baseado na web (grupo de intervenção) ou um programa baseado na web com informações padrão sobre o gerenciamento de recaídas com base no conteúdo da Sociedade Alemã de Esclerose Múltipla (DMSG).

O POWER@MS2 visa demonstrar menos terapias de recaída com glicocorticóides e, no caso de recaídas tratadas, menos terapias intravenosas e mais terapias administradas por via oral (objetivo primário: proporção de recaídas não tratadas ou tratadas com esteróides orais). PwMS será recrutado por meio de todos os centros participantes (práticas privadas de neurologia e departamentos ambulatoriais de EM (hospitais acadêmicos e comunitários)) na Alemanha. No estado federal de Schleswig-Holstein, todos os neurologistas serão contatados. Os PwMS interessados ​​e qualificados receberão uma folha de informações do estudo pelos centros de MS participantes. O consentimento informado será obtido por um médico no centro de EM. Após o consentimento informado, os dados de contato (endereço, e-mail, telefone) serão encaminhados ao centro de estudos (UKE) por meio de uma plataforma de comunicação segura ou telefone. Depois disso, os dados da linha de base serão coletados e a atribuição de grupos será realizada por um procedimento de randomização de blocos no banco de dados secuTrial®. Após a randomização bem-sucedida, o PwMS receberá detalhes de acesso (login) à plataforma de intervenção ou controle dentro de 4 a 6 semanas.

Os participantes serão acompanhados por pelo menos 12 a 36 meses (em média 24 meses). A cada três meses, as medidas são registradas por meio de uma entrevista telefônica padronizada realizada pelo centro de estudos coordenador. O recrutamento será concluído após aproximadamente nove meses. O estudo terminará assim que o último participante atingir 12 meses de acompanhamento. Todos os participantes, que não atingiram 36 meses de acompanhamento, serão convocados para uma entrevista final por telefone.

Consideramos que os riscos específicos para participantes do PwMS são muito baixos. Não são esperados efeitos negativos na qualidade de vida de PwMS, bem como incapacidade ou outros eventos indesejados devido à omissão ou administração oral de esteroides, como mostraram estudos anteriores. É mais provável que haja efeitos positivos para PwMS treinados em termos de tomada de decisão mais autônoma e uso diferenciado de esteroides. Os participantes serão instruídos sobre os efeitos colaterais potencialmente perigosos das terapias com esteróides e sua detecção precoce por meio de uma folha de informações. Para ajudar o médico a avaliar se a medicação oral é aceitável, os participantes receberão um certificado com conhecimento documentado de tomada de decisão. Como parte deste estudo, todos os participantes do estudo serão contatados por telefone a cada três meses. Isso também permitirá a identificação de riscos individuais e o início de medidas apropriadas, se necessário.

No entanto, pode ser possível que alguns participantes se sintam incomodados ou pressionados pela intervenção ou pelas tentativas permanentes de contato. A fim de detectar possíveis eventos adversos, PwMS e médicos serão questionados por meio de questionários ao longo do estudo como parte da avaliação do processo. Como eventos adversos relevantes são improváveis, nenhuma regra de interrupção será aplicada. No entanto, medidas de segurança são aplicadas para controlar a ansiedade, depressão e qualidade de vida específica da doença. Além disso, serão coletados parâmetros padrão de monitoramento de doenças (por exemplo, taxa de recaída, estado de incapacidade) e discutidos pelo comitê gestor. Os efeitos adversos serão documentados no sistema secuTrial®. Como o programa é acessado de casa, há pouco gasto organizacional e de tempo. Os participantes do estudo podem deixar o estudo a qualquer momento e podem retirar o consentimento para participar do estudo sem consequências negativas. Os motivos serão solicitados e, se fornecidos, registrados.

A unidade de análise para o endpoint primário é a ocorrência de recaídas. Oitenta e uma recaídas por grupo produzem um poder de 85% a um nível de significância bicaudal de 5%, dadas proporções de 78% e 56% de recaídas tratadas oralmente ou não tratadas no grupo de intervenção e no grupo de controle, respectivamente, conforme observado em um estudo anterior. Espera-se que essas taxas de recidiva possam ser observadas em um total de 170 pacientes com 1 a 2 anos de seguimento, correspondendo a uma taxa de recidiva anual de 0,64. A taxa de evasão esperada é de cerca de 10%, como no estudo anterior. Portanto, 188 participantes serão randomizados.

Os dados serão obtidos em diferentes pontos de tempo usando questionários baseados em papel (escolha primária) e (se solicitado) baseados na web. Em primeiro lugar, o consentimento informado e os dados de contato relacionados ao paciente serão obtidos do PwMS interessado nos centros de EM e uma cópia será enviada ao centro de estudos (UKE) por correio normal. Os dados da linha de base serão obtidos pelos centros de EM participantes antes da randomização. A partir deste momento, o centro de estudos (UKE) assumirá o tratamento dos participantes. Para garantir os dados de acompanhamento, os participantes do estudo serão contatados pelo centro de estudo por telefone nas primeiras duas semanas para proteger as linhas de comunicação e realizar a entrevista por telefone. Os alunos assistentes serão treinados nessa interação. Os dados do estudo serão coletados ao longo do estudo, bem como no último acompanhamento, a fim de examinar o efeito da intervenção nos resultados do estudo. No entanto, além das entrevistas telefônicas trimestrais, as principais avaliações serão apenas na linha de base e após 12 meses. Todos os dados relevantes do estudo serão inseridos no secuTrial® e fornecidos online. O PwMS e a equipe médica dos centros, bem como a equipe de estudo central (pesquisadores de saúde definidos e assistentes de estudo) podem inserir dados.

A preparação da declaração de consentimento (incluindo voluntariedade) e o tratamento de todos os dados coletados no âmbito do estudo serão realizados de acordo com as recomendações do Comitê de Ética da Universidade de Lübeck e o Regulamento Geral de Proteção de Dados da UE ( Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO). As preocupações de proteção de dados em relação à plataforma de intervenção serão atendidas com a proteção de uma plataforma web protegida. Tanto o programa de intervenção como o programa de controlo serão disponibilizados através de uma plataforma online segura que cumpre todos os requisitos legais (Criptografia SSL).

Todos os dados do estudo serão utilizados e avaliados sob pseudônimo pelos membros do centro coordenador e parceiros do consórcio envolvidos. A publicação dos resultados do estudo e o fornecimento dos dados em um recurso online ocorrerá apenas de forma anônima. Os participantes do estudo serão informados sobre os resultados da pesquisa por meio de uma publicação dos resultados no site do DMSG após a conclusão do estudo.

O endpoint primário é avaliado usando um modelo linear generalizado com efeitos mistos e função de ligação logit. Os efeitos específicos do assunto são modelados como aleatórios, enquanto o grupo de intervenção (GI vs. GC) e o centro de estudo são incluídos como efeitos fixos no modelo. O efeito da intervenção é relatado como odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95% e valor-p testando a hipótese nula de nenhum efeito de intervenção (ou seja, OU=1). Avaliações longitudinais de qualidade de vida e comprometimento são analisadas por meio de modelos lineares gaussianos para medidas repetidas (o chamado modelo misto para medidas repetidas (MMRM)) com grupo de intervenção (IG vs. GC), tempo, interação intervenção por tempo , e centro de estudo como fatores e pontuação inicial como covariável. Assume-se que os termos de erro seguem uma distribuição normal multivariada com covariância não estruturada. As mudanças médias dos mínimos quadrados a partir da linha de base serão relatadas para ambos os grupos com IC de 95%, bem como a diferença entre as médias do grupo de intervenção de mínimos quadrados (IG vs. CG) com IC de 95% e valor de p testando a hipótese nula de nenhum efeito do tratamento . Nas análises de subgrupo e de regressão, serão explorados os efeitos de idade, gênero, nível de escolaridade, centro e deficiência.

As razões para a retirada do estudo serão relatadas. Todos os PwMS serão analisados ​​no grupo para o qual foram randomizados seguindo o princípio de intenção de tratar. As descontinuações iniciais do estudo serão tratadas como censura à direita independente na análise primária. No caso de descontinuações substanciais ou diferenciais do estudo, a validade da suposição de censura independente será explorada em modelos de efeitos aleatórios compartilhados do endpoint primário e tempo para a descontinuação do estudo. Para lidar com dados ausentes em variáveis ​​de linha de base ou avaliações de acompanhamento, vários modelos de imputação serão aplicados. Todos os detalhes das análises estatísticas, incluindo definições de populações de análise, serão pré-especificados no plano de análise estatística.