Utveckling och utvärdering av ett webbaserat program för återfallshantering för personer med multipel skleros (POWER@MS2)

Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk, degenerativ sjukdom i centrala nervsystemet som till en början visar sig med återfall i cirka 85 % av fallen. I Tyskland är intravenös mestadels slutenvård med högdos kortikosteroider behandlingsstandarden för akuta skov. Behandlingen leder till kortsiktig snabbare minskning av symtomen hos cirka 25 av 100 behandlade patienter (absolut riskreduktion), men har inga långsiktiga fördelar jämfört med placebobehandling. Inte heller intravenös behandling är överlägsen oral behandling. Därför krävs informerade beslut om återfallshantering. En tidigare randomiserad kontrollerad studie (RCT) visade att evidensbaserad patientinformation (EBPI) och utbildning om återfallshantering leder till betydligt mer informerade beslut och fler skov som inte behandlas eller behandlas med orala steroider. POWER@MS2 bygger på dessa bevis genom att överföra innehållet till en webbplattform och göra interventionen lättillgänglig och implementerbar.

Interventionen kommer att utvärderas i en pragmatisk dubbelblind (PwMS och resultatbedömare) RCT. Deltagarna kommer att randomiseras till ett interaktivt webbaserat program (interventionsgrupp) eller ett webbaserat program med standardinformation om återfallshantering baserat på innehållet i German Multiple Sclerosis Society (DMSG).

POWER@MS2 syftar till att visa färre behandlingar för återfall av glukokortikoider, och, vid behandlade skov, mindre intravenösa och mer oralt administrerade behandlingar (primärt effektmått: andel skov som inte behandlas eller behandlas med orala steroider). PwMS kommer att rekryteras via alla deltagande centra (privata neurologmottagningar och MS-polikliniker (akademiska och kommunala sjukhus)) i Tyskland. I delstaten Schleswig-Holstein kommer alla neurologer att kontaktas. Intresserade och kvalificerade PwMS kommer att förses med ett studieinformationsblad av de deltagande MS-centra. Informerat samtycke kommer att erhållas av en läkare på MS-centret. Efter att ha gett sitt informerade samtycke kommer kontaktuppgifter (adress, e-post, telefon) vidarebefordras till studiecentret (UKE) via en säker kommunikationsplattform eller telefon. Efter detta kommer baslinjedata att samlas in och grupptilldelning kommer att utföras genom en blockrandomiseringsprocedur i databasen secuTrial®. Efter framgångsrik randomisering kommer PwMS att få åtkomst (inloggnings)detaljer till interventions- eller kontrollplattformen inom 4-6 veckor.

Deltagarna kommer att övervakas i minst 12 upp till 36 månader (i genomsnitt 24 månader). Var tredje månad registreras åtgärder genom en standardiserad telefonintervju som genomförs av det samordnande studiecentret. Rekryteringen kommer att slutföras efter cirka nio månader. Försöket kommer att avslutas så snart den sista deltagaren har nått 12 månaders uppföljning. Alla deltagare, som inte har nått 36 månaders uppföljning, kommer att kallas till en sista telefonintervju.

Vi anser att de specifika riskerna för att delta i PwMS är mycket låga. Inga negativa effekter på livskvaliteten för PwMS samt funktionshinder eller andra oönskade händelser på grund av utelämnad eller oral administrering av steroider kan förväntas som tidigare studier visat. Det är mer troligt att det kommer att bli positiva effekter för utbildade PwMS när det gäller mer autonomt beslutsfattande och differentierad användning av steroider. Deltagarna kommer att utbildas om potentiellt farliga biverkningar av steroidterapier och deras tidiga upptäckt genom ett informationsblad. För att hjälpa läkaren att bedöma om oral medicinering är acceptabel, kommer deltagarna att få ett intyg med dokumenterad kunskap om beslutsfattande. Som en del av denna studie kommer alla studiedeltagare att kontaktas per telefon var tredje månad. Detta kommer också att möjliggöra individuell riskidentifiering och initiering av lämpliga åtgärder vid behov.

Trots det kan det vara möjligt att vissa deltagare känner sig trakasserade eller pressade av ingripandet eller de permanenta kontaktförsöken. För att upptäcka eventuella biverkningar kommer PwMS och läkare att tillfrågas genom frågeformulär under hela studien som en del av processutvärderingen. Eftersom relevanta biverkningar är osannolika kommer inga stoppregler att tillämpas. Ändå tillämpas säkerhetsåtgärder för att kontrollera ångest, depression och sjukdomsspecifik livskvalitet. Dessutom kommer standardparametrar för sjukdomsövervakning att samlas in (t.ex. återfallsfrekvens, handikappstatus) och diskuteras av styrgruppen. Biverkningar kommer att dokumenteras i secuTrial®-systemet. Eftersom programmet nås hemifrån, är det lite organisations- och tidskostnader. Studiedeltagare kan lämna studien när som helst och kan dra tillbaka samtycke till studiedeltagande utan negativa konsekvenser. Skäl kommer att efterfrågas och, om de tillhandahålls, registreras.

Analysenheten för den primära endpointen är förekomsten av återfall. Åttio ett skov per grupp ger en styrka på 85 % vid en dubbelsidig signifikansnivå på 5 % givet proportioner på 78 % och 56 % av oralt behandlade eller obehandlade skov i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen, som observerats i en tidigare studie. Det förväntas att dessa återfallsfrekvenser kan observeras hos totalt 170 patienter med 1 till 2 års uppföljning, vilket motsvarar en årlig återfallsfrekvens på 0,64. Bortfallet förväntas vara cirka 10 %, som i den tidigare studien. Därför kommer 188 deltagare att randomiseras.

Data kommer att erhållas vid olika tidpunkter med hjälp av pappersbaserade (primärt val) och (om så önskas) webbaserade frågeformulär. Först och främst kommer informerat samtycke och patientrelaterade kontaktdata att erhållas från intresserade PwMS i MS-centra och en kopia kommer att skickas till studiecentret (UKE) med vanlig post. Baslinjedata kommer att erhållas av deltagande MS-center före randomisering. Från och med denna tidpunkt tar studiecentret (UKE) över hanteringen av deltagarna. För att säkra uppföljningsdata kommer studiedeltagarna att kontaktas av studiecentret via telefon inom de första två veckorna för att säkra kommunikationslinjer och för att genomföra telefonintervjun. Studentassistenter kommer att utbildas i denna interaktion. Försöksdata kommer att samlas in under hela studiens gång såväl som i den sista uppföljningen för att undersöka interventionens effekt på studiens resultat. Men efter tremånaders telefonintervjuer kommer större bedömningar att göras först vid baslinjen och efter 12 månader. All studierelevant data kommer att matas in i secuTrial® och tillhandahållas online. PwMS och medicinsk personal vid centra samt det centrala studieteamet (definierade hälsoforskare och studieassistenter) kan lägga in data.

Utarbetandet av samtyckesförklaringen (inklusive frivillighet) och hanteringen av all data som samlas in inom ramen för studien kommer att utföras i enlighet med rekommendationerna från etikkommittén vid universitetet i Lübeck och EU:s allmänna dataskyddsförordning ( Datenschutz-Grundverordnung, DSGVO). Dataskyddsproblem med avseende på interventionsplattformen kommer att tillgodoses genom att säkra en skyddad webbplattform. Interventionsprogrammet såväl som kontrollprogrammet kommer att tillhandahållas via en säker onlineplattform som uppfyller alla lagkrav (SSL Encryption).

Alla studiedata kommer att användas och utvärderas pseudonymt av medlemmarna i det koordinerande centret och inblandade konsortiumpartners. Publicering av studieresultaten och tillhandahållande av data i en onlineresurs kommer endast att ske i anonymiserad form. Studiedeltagare kommer att informeras om resultaten av undersökningen genom en publicering av resultaten på DMSGs webbplats efter avslutad studie.

Den primära endpointen utvärderas med hjälp av en generaliserad linjär modell med blandade effekter och logit länkfunktion. Ämnesspecifika effekter modelleras som slumpmässiga, medan interventionsgrupp (IG vs. CG) och studiecentrum ingår som fasta effekter i modellen. Interventionseffekten rapporteras som oddskvot (OR) med 95 % konfidensintervall (CI) och p-värde som testar nollhypotesen om ingen interventionseffekt (dvs. ELLER=1). Longitudinella bedömningar av livskvalitet och funktionsnedsättning analyseras med hjälp av Gaussiska linjära modeller för upprepade mätningar (så kallad blandad modell för upprepade mätningar (MMRM)) med interventionsgrupp (IG vs. CG), tid, interaktion-för-tid interaktion , och studiecentrum som faktorer och baslinjepoäng som kovariat. Feltermerna antas följa en multivariat normalfördelning med ostrukturerad kovarians. Minsta kvadraternas medelvärdeförändringar från baslinjen kommer att rapporteras för båda grupperna med 95 % CI samt skillnaden mellan medelvärdena för minsta kvadraters interventionsgrupp (IG vs. CG) med 95 % CI och p-värde som testar nollhypotesen om ingen behandlingseffekt . I subgrupps- och regressionsanalyser kommer effekter av ålder, kön, utbildningsnivå, centrum och funktionsnedsättning att utforskas.

Orsaker till att man avbrutit studier kommer att rapporteras. Alla PwMS kommer att analyseras i gruppen de randomiserades till enligt intention-to-treat-principen. Tidiga studieavbrott kommer att behandlas som oberoende rättighetscensur i den primära analysen. I händelse av betydande eller differentiella studieavbrott kommer giltigheten av det oberoende censureringsantagandet att undersökas i delade modeller för slumpmässiga effekter av det primära effektmåttet och tid för studieavbrott. För att hantera saknade data i baslinjevariabler eller uppföljningsbedömningar kommer flera imputationsmodeller att tillämpas. Alla detaljer om de statistiska analyserna inklusive definitioner av analyspopulationer kommer att specificeras i förväg i den statistiska analysplanen.