Effektiviteten av radial sjokkbølgeterapi på myofascial smertesyndrom i nakke og øvre rygg.

INNLEDNING Myofascial smertesyndrom (MPS) er et vanlig, kostbart og ofte vedvarende muskel- og skjelettproblem som rammer 85 % av den generelle befolkningen på et tidspunkt i livet (Fleckenstein et al, 2010; Simon, 1996). Rapporterte samlede rater varierer mellom mannlig og kvinnelig populasjon og med ulike pasientpopulasjoner. MPS har blitt rapportert som den ledende årsaken til kroniske og vedvarende muskel- og skjelettsmerter som nakkesmerter, skuldersmerter, kroniske ryggsmerter og ansiktssmerter (Li et al, 2017). I USA er den estimerte økonomiske kostnaden for håndtering av kronisk smerte $560-$635 milliarder per år for medisinsk behandling og funksjonshemmingsprogrammer, med potensial til å øke år for år (Gaskin & Richard, 2012). Derfor er det viktig at kroniske muskel- og skjelettsmerter som MPS i nakke og øvre del av ryggen behandles effektivt for å forbedre pasientens kliniske utfall og erfaring.

Den kliniske manifestasjonen av MPS varierer mye fordi det ikke er en distinkt patologi. Det er preget av lokalisert smerte, muskelømhet, palpabelt intramuskulært stramt bånd, lokal rykningsrespons, referert smerte, muskelspasmer og søvnforstyrrelser (Fernández-de-las-Peñas et al, 2012; Sciotti et al, 2001; Alvarez & Rockwell, 2001; Travell & Simmons, 1999). Myofascial triggerpunkter kan gi symptomer på smerte ved palpasjon og trykk. En neglesengpalperasjon ved å trykke manuelt med en tommel eller bruke en digital algometersonde kan utløse en lokal rykningsrespons (LTR), som kan reprodusere symptomer på smerte. Denne studien vil bruke et digitalt algometer for å måle trykksmerteterskel, som har blitt brukt av tidligere forfattere (Luan et al, 2019).

De fleste pasienter med MPS behandles av fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og osteopater ved bruk av triggerpunktinjeksjon, dry needling, akupunktur, ultralyd, tøyninger, dyp friksjonsmassasje og taping (Galasso et al, 2020; Tough et al, 2009; Müller-Ehrenberg 2005; Fernández-de-las-Peñas, et al., 2012). Den mest effektive behandlingen for MPS er imidlertid ikke kjent.

Radial shockwave er en av de vanligste og ikke-invasive behandlingsmetodene med svært få negative bivirkninger, for muskel- og skjelettvev som MPS som normalt er svært vanskelig å behandle (Watson, 2014). De er pulser med lav til middels energi og deres penetrasjonsdybder er normalt 0-6 cm ("0-2,3") (Watson, 2014). De terapeutiske dosene av radial sjokkbølge varierer fra lave (opptil 0,08mJ/mm2) til høye (opptil 0,63mJ/mm2) energinivåer, og antall behandlingsrepetisjoner er mellom 3 – 7 økter (Watson, 2014). Antall sjokk per økt er vanligvis mellom 1000 og 2500.

Noen av de mest etablerte terapeutiske og biologiske effektene av radial sjokkbølge inkluderer mekanisk stimulering, økt lokal blodstrøm som fører til vevsreparasjon og regenerering ved å forårsake mikrofunksjonelle og mikrostrukturelle endringer, økning i cellulær aktivitet - frigjøring av substans P, prostaglandin E2 og tumorvekstfaktor (TGF β), forbigående smertestillende effekt på afferente nerver og nedbrytning av kalkavleiringer (Watson, 2014; Wang, 2012). Ingen tegn på alvorlig vevsdestruksjon ved doser på terapinivå er rapportert.

Noen forfattere (Kiraly et al, 2018, Lee & Han, 2013; Gur et al, 2013, Cho et al, 2012) har demonstrert effekten av sjokkbølgebehandling for å forbedre utfall av smerte og funksjon hos pasienter med nakkesmerte med MPS til tross for uklar patofysiologi . Til tross for disse funnene, fant nyere systematiske oversikter (Yoo et al, 2020; Jun et al, 2021), svært lavt nivå bevis for å støtte bruken for smertelindring hos pasienter med MPS i nakken på kort sikt, på grunn av dårlige metodiske kvaliteter og liten utvalgsstørrelse. Forfatterne anbefalte derfor behovet for ytterligere storskala placebokontrollerte studier av god kvalitet på dette området. Videre har tidligere studier (Manafnezhad et al, 2019; Gur et al, 2013; og Jeon et al, 2012) som har sammenlignet effektiviteten av sjokkbølgebehandling ikke gjort det med en ekte placebo. En virkelig passende placebo må være biologisk inaktiv og psykologisk troverdig - noe som betyr at den må være umulig å skille (av pasienten) fra reell intervensjon (Vickers, 2002).

Videre tok tidligere studier om effekten av sjokkbølgebehandling på MPS ikke pasientens erfaringer med denne intervensjonen i betraktning. Dessuten, så vidt vi vet og til tross for omfattende litteratursøk, har ingen studie sammenlignet både effektiviteten av shockwave på MPS og erfaringene til pasientene som får behandlingen. Denne studien vil derfor undersøke effektiviteten av radial sjokkbølgebehandling for å redusere smerte, funksjonshemming og forbedre funksjon i nakke- og øvre ryggsmerter hos pasienter med MPS. Den vil også utforske erfaringene til pasienter som får denne behandlingen.

Mål for studiet Primære mål

1. For å bestemme effektiviteten av radial sjokkbølgebehandling sammenlignet med placebo for behandling av pasienter med MPS i nakke og øvre del av ryggen
2. Å etablere erfaringene til pasienter med MPS i nakken og øvre del av ryggen som får radial sjokkbølgebehandling

Forskningsspørsmål

1. Er radial sjokkbølgebehandling mer effektiv til å forbedre MPS i nakke og øvre del av ryggen og sammenlignet med placebo?
2. Hva er erfaringene til pasienter med MPS i nakke og øvre del av ryggen som får radial sjokkbølgebehandling?

METODER

FASE 1 METODER Design: Kvantitativ - Randomisert kontrollert studie Denne studien vil bruke en toarms, dobbelblind, randomisert kontrollert design som definert av Hicks (1999), hvor effektene på avhengige variabler (nakke- og øvre ryggsmerter og funksjon) vil bli målt ved å manipulere to uavhengige variabler radial sjokkbølgebehandling og en placebo. RCT-er betraktes som gullstandard når vi evaluerer effektiviteten av intervensjoner fordi de gjør oss trygge på at en forskjell i utfall direkte kan tilskrives en forskjell i behandlingene og ikke på grunn av noen andre faktorer som forvirrende faktorer (McGovern 2001). Opplevelsen av å motta slik intervensjon kan imidlertid spille en rolle (Black 1996).

Studiesetting Denne studien vil finne sted ved poliklinisk avdeling ved Fysisk rehabilitering, i King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC). Før studien vil det bli holdt presentasjoner for familielegene i KFSHRC og fysisk rehabiliteringspersonale for å informere dem om studien. De vil få detaljer om begrunnelsen bak studien og potensielle deltakere. Potensielle deltakere vil bli rekruttert fra poliklinisk pasient ved KFSHRC-fysisk rehabiliteringsavdeling.

Identifikasjon av potensielle deltakere Potensielle deltakere vil være pasienter som har blitt henvist til Fysisk rehabilitering av familielegen og/eller andre spesialister i KFSHRC med nakke- og/eller øvre ryggsmerter. Ved første avtale vil en fysioterapeut (PT) deretter identifisere dem gjennom en ansikt-til-ansikt vurdering for å avgjøre om de har en diagnose av MPS i nakken og eller øvre smerte og vil ha nytte av en radial sjokkbølgeterapi. En diagnose av MPS vil bli stilt av den vurderende PT i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriteriene i tabell 1.

Klinikeres involvering i studien Hovedetterforskeren og fem polikliniske PT-er som er opplært og erfarne i bruk av radial sjokkbølgeterapi vil være involvert i denne studien. Den trente og erfarne PT-en vil være med på å samtykke, vurdere og behandle pasientene. Den samme PT vil være involvert i pasientens første vurdering og baseline-målingen. Påfølgende avtaler og progresjonshastighet vil bli bestemt av denne fysioterapeuten. Informasjon om kvalifikasjonskriteriene vil bli gitt til alle PT-er for å hjelpe diagnosen, og de vil få opplæring i studieprotokollen.

Rekruttering av potensielle deltakere Når den første PT-timen er gjort til pasienten, vil en egen konvolutt som inneholder et brev med invitasjon til å delta i studien bli gitt dem av adminstaben. Invitasjonspakken vil inneholde et pasientinformasjonsark (PIS) og samtykkeskjema (for kvantitativ del og kvalitativt intervju) (se vedlegg 1). I Pasientinformasjonsskjemaet (PIS) står det tydelig at involvering i studien er frivillig, og at deltakerne når som helst vil stå fritt til å trekke seg fra studien. Potensielle deltakere som er interessert i å delta i studien, men har ytterligere spørsmål, vil bli oppfordret til å kontakte hovedetterforskeren via et studiemobilnummer. Telefonnummeret vil bli oppgitt i PIS. Potensielle deltakere vil bli bedt om å lese PIS før de møter til sin første PT-time når de vil ha mulighet til å stille spørsmål hvis de ønsker å delta, og vil bli bedt om å signere samtykkeskjemaene. Når de ankommer sin første PT-avtale, vil potensielle deltakere som gir skriftlig informert samtykke og oppfyller kvalifikasjonskriteriene etter å ha blitt screenet av den vurderende PT rekruttert inn i studien. Deltakere som ikke ønsker å delta, vil få standard PT-behandling.

Randomisering Randomisering vil være basert på skjult tilfeldig tildeling ved bruk av forseglede ugjennomsiktige konvolutter. Tildelingsskjul sikrer at deltakere og klinikere ikke kan vite eller forutsi hva neste pasient- og behandlingstildeling vil være (Viera et al 2007). Tildelingen vil skje med sekvensielt nummererte, ellers identiske, forseglede konvolutter. Konvolutter vil være ugjennomsiktige og kledd innvendig med karbonpapir. Hver konvolutt vil inneholde et 2-tommers ganger 2-tommers papir med en skriftlig kode A eller B som angir intervensjon (radial sjokkbølgeterapi) eller kontroll (placebo). Etter åpning av hver konvolutt, vil adminstaben tildele pasienten til enten intervensjons- eller kontrollgruppen ved å bruke etiketten A eller B på den forseglede konvolutten. Etter varsling av randomiseringsresultatet fra adminstaben, vil behandlende PT tildele pasienten behandlingstildeling ved å bruke etiketten A eller B på den forseglede konvolutten. Pasienten vil motta enten den eksperimentelle behandlingen (radial sjokkbølgebehandling) hvis konvolutten er merket A, eller de vil motta kontrollbehandlingen (placebo) hvis den er merket B. Denne prosessen vil minimere systematisk skjevhet fordi den vil sikre at det ikke er noen rekkefølge eller tidseffekter; og de behandlende PT-ene har blitt opplært i begge metodene.

Under deres første PT-avtale vil deltakerne bli pålagt å gi informert samtykke. Etter at samtykke er gitt og deltakeren oppfyller utvalgskriteriene for studien, vil de randomiseres til radiell sjokkbølgegruppe - A eller kontrollgruppe - B (allokeringsforhold 1:1) ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringskoder av administrasjonspersonalet. Hver konvolutt merket A vil bli gitt en tilsvarende tallkode som A1, A2, A3 osv. vil representere den radielle sjokkbølgeterapien. De som er merket med B vil hver ha B1, B2, B3, osv. vil representere placebogruppen. Pasientens tallkode vil representere om de får radial sjokkbølgebehandling eller placebo av de behandlende PT-ene. Dette vil tilsvare den skjulte tilfeldige tildelingsdesignen.

Utfallsmål og oppfølging Baseline-vurdering Baseline-karakteristika vil inkludere alder, kjønn, varighet av symptomer, nåværende behandlingsanalgesi og nåværende behandlings-NSAIDS. Den inkluderer også de første NPS-, NDI-, PPT- og SF-12-resultatene. Se tabell 3 for detaljer.

Oppfølgingsvurdering Potensielle deltakere vil bli vurdert tre ganger i løpet av studieperioden, ved 0 (grunnlinje), 4 og 8 uker. Dette vil gjøre det mulig å trekke slutninger om umiddelbare og kortsiktige effekter. 8 ukers tidsramme er vanlig i normal klinisk praksis. Oppfølgingsvurderinger vil bli gjort av en stab (som ikke er involvert i pasientens behandling og blindet for baseline-måling og gruppetildeling), etter 4 og 8 uker. Disse tidsrammene er normal klinisk praksis og i samsvar med tidligere forfattere (Luan et al, 2019; Eftekharsadat et al, 2020).

Blinding Den blindede bedømmeren - et personale som kan snakke både engelsk og arabisk (som ikke er involvert i pasientens behandling og blindet for baseline-målingen og gruppetildelingen), vil samle inn resultatene etter 4 og 8 uker. Der det er nødvendig, vil svarprosenten også legges til rette gjennom en ringepåminnelse inntil to ganger hver gang for å spørre om de ønsker å fylle ut spørreskjemaene. Statistikeren som utfører primærdataanalysen vil også bli blindet for gruppetildelingen.

Potensielle deltakere vil bli blindet for behandlingstildelingen. De vil ikke vite om de får den eksperimentelle eller placebobehandlingen. Det er imidlertid ikke mulig for de behandlende PT-ene å bli blindet for behandlingstildeling med dette designet fordi de allerede vet hva den eksperimentelle og placebobehandlingen er. De kontrollerer imidlertid ikke hvilken pasient de behandler på grunn av den skjulte tilfeldige tildelingen av potensielle deltakere.

Tap til oppfølging Denne studien vil sannsynligvis vare i 12 måneders studie, derfor vil det etter 4 måneder foretas en gjennomgang av tapsraten til oppfølging for å sikre at dette ikke påvirker funnene i studien. For eksempel, hvis tapsraten for oppfølging er mye høyere i en gruppe sammenlignet med den andre, kan forskeren vurdere å overmelde seg til den gruppen. Pasienter som går tapt for oppfølging vil bli inkludert i analysen basert på intensjon om å behandle (ITT).

Data and Treatment Fidelity Behandlende fysioterapeuter er dyktige, trent og erfarne i håndtering av MPS ved bruk av radielle sjokkbølger. For å sikre studiens prosedyreintegritet, vil vurderingen og behandlingen gitt til potensielle deltakere fra RCT bli evaluert av hovedetterforskeren (CO). Standardisert opplæring i studieprosedyren vil også bli gitt til de behandlende fysioterapeutene for å lette vellykket levering av begge behandlingene (se vedlegg 6). Administrativt personale involvert i studien vil få opplæring i studieprotokollen. Noen av behandlingsøktene fra begge gruppene av studien vil bli observert, dokumentert og tilbakemelding vil bli gitt til de behandlende fysioterapeutene. De radielle sjokkbølgemaskinene for denne studien ville ha bestått sine vanlige regelmessige kontroller for å sikre at de er riktig kalibrert og fungerer godt. Deltakerne vil bli tilfeldig utvalgt og intervjuer vil bli gjennomført 3 måneder etter førstegangsbehandlingen for å få deres syn på omsorgen de mottok.

Prøvestørrelsesberegninger Prøvestørrelsesberegninger vil være basert på arbeider av Aktürk et al (2018) og Gur et al (2014). Vi estimerte den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID) til å være en endring i NPS på 2 poeng, ved 90 % kraft, med et statistisk signifikansnivå på 5 % og et standardavvik på 4,35 poeng. Ved å bruke disse tallene anslås et utvalg på 100 deltakere for studien. Men for å ta høyde for en tapsrate på 20 % ved oppfølging, vil denne studien inkludere 120 deltakere. Derfor vil hver studiegruppe ha 60 deltakere.

Ikke-respons og Intention to Treat Analyse Deltakere som trekker seg fra studien vil bli inkludert i analysen basert på intensjon om å behandle (ITT). ITT-analyse bidrar derfor til å forhindre to store problemer som manglende overholdelse og manglende data som er knyttet til RCT (Gupta 2011). ITT-analysen tar hensyn til alle randomiserte pasienter i gruppene de ble tilfeldig tildelt, uavhengig av deres overholdelse av inngangskriteriene, behandling de faktisk mottok, og påfølgende tilbaketrekning fra behandling eller avvik fra studieprotokollen (Kruse et al 2002; Fisher et al. 1990).

Analyseplan Alle analyser vil bli utført på grunnlag av en intensjon om å behandle. Alle data vil bli analysert ved hjelp av BM SPSS Statistics versjon 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Beskrivende statistikk som gjennomsnittlig alder, kjønn og varighet av symptomer vil bli brukt for å beskrive pasientens baseline-karakteristikker. Resultatene av utfallsmålene vil gi en forskjell i skår fra baseline til 4 og 8 uker. Alle analyser vil bli utført på grunnlag av intensjon om å behandle. Normaliteten vil også bli kontrollert ved hjelp av Sharipo-Wilk-testen siden prøvestørrelsen er 120. Kjikvadrattesten vil bli brukt til å sammenligne fordelingen av kategoriske variabler. Vi vil bruke en paret prøve t-test for å analysere innenfor gruppeforskjeller, og uavhengig prøve t-test for å analysere mellom grupper. En regresjonsmodell vil bli brukt for å evaluere bidraget til deltakerens grunnlinjeegenskaper som alder, kjønn, symptomvarighet. Signifikansnivået er satt til P ≤ 0,05 med et 95 % konfidensintervall for å oppdage en minimal klinisk viktig forskjell på 2 poeng mellom gruppene som får sjokkbølgebehandling og placebobehandling.

Etiske vurderinger Godkjenning ble innhentet fra forskningsetisk komité (REC), King Faisal spesialistsykehus og forskningssenter 07. april 2022 (#2221047). Skriftlig informert samtykke, en forutsetning for studiedeltakelse, vil bli innhentet fra alle deltakere. Potensielle deltakere vil få mulighet til å avgjøre om de ønsker å delta i studien eller ikke. Forskningens relevans, inkludert mulige risikoer og fordeler, vil bli nøye forklart for dem. Dette er for å gjøre det mulig for deltakerne å gi informert samtykke basert på en forståelse av at deres deltakelse i denne forskningen er frivillig.

Potensielle deltakere vil bli informert om at de ikke er forpliktet til å delta i studien og at manglende samtykke eller tilbaketrekking av samtykke uten å oppgi grunn ikke vil påvirke behandlingen de vil motta. Alle deltakernes detaljer, så vel som deres kommentarer, vil til enhver tid holdes sikre og konfidensielle ved hjelp av et låst skap (med kontrollert tilgang) og på en passordbeskyttet datamaskin. All informasjon de gir til hovedetterforsker vil bli anonymisert ved hjelp av pseudonymer og unike identifikasjonsnumre, slik at det ikke vil være mulig å identifisere dem. Diktafonopptak av intervjuer vil bli ødelagt når de er transkribert og utskrifter vil bli lagret i et låst skap (med kontrollert tilgang) og på en passordbeskyttet datamaskin.

Ingen signifikante bivirkninger er forventet i studien, men disse vil bli overvåket og registrert av avdelingens etiske komitéleder. Deltakerne ble informert om at deres lege ville bli informert om deres deltakelse i studien, og etter å ha innhentet samtykke fra dem til å gjøre dette, vil pasientens familielege bli informert via et brev om deres pasients deltakelse i studien. Hvis en deltaker føler seg bekymret eller ukomfortabel under forsøket, vil de bli bedt om å konsultere sin familielege og vil bli ekskludert fra studien, men alle data som er samlet inn til det tidspunktet vil bli inkludert i analysen.

Potensielle deltakere vil bli informert om at det ikke er noen direkte personlige fordeler for dem å delta i denne studien. Imidlertid vil informasjonen hentet fra studien hjelpe klinikere å vite hvilken av de to behandlingsmetodene som er bedre til å behandle pasienter med MPS i nakke- og øvre del av ryggen i fremtiden. Potensielle deltakere vil bli informert om at de vil bli tilbudt radial sjokkbølge eller placebo, og hver gruppe vil i tillegg motta de vanlige PT-behandlingene knyttet til denne tilstanden. Begge gruppene vil motta vanlig pleie, inkludert litt trening som vanligvis er forbundet med MPS. All trening vil imidlertid utføres med en hastighet og intensitet som er innenfor deltakerens egen kontroll.