Skuteczność terapii radialną falą uderzeniową w zespole bólu mięśniowo-powięziowego szyi i górnej części pleców.

WPROWADZENIE Zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MPS) jest powszechnym, kosztownym i często uporczywym problemem układu mięśniowo-szkieletowego, który dotyka 85% ogólnej populacji w pewnym momencie życia (Fleckenstein i in., 2010; Simon, 1996). Zgłoszone ogólne wskaźniki różnią się w zależności od populacji mężczyzn i kobiet oraz różnych populacji pacjentów. Zgłaszano, że MPS jest główną przyczyną przewlekłego i uporczywego regionalnego bólu mięśniowo-szkieletowego, takiego jak ból szyi, ból barku, przewlekły ból pleców i ból twarzy (Li i in., 2017). W Stanach Zjednoczonych szacunkowy koszt ekonomiczny leczenia przewlekłego bólu wynosi 560-635 miliardów dolarów rocznie na opiekę medyczną i programy dla osób niepełnosprawnych, z potencjałem wzrostu z roku na rok (Gaskin i Richard, 2012). Dlatego ważne jest, aby przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, taki jak MPS w szyi i górnej części pleców, był skutecznie i skutecznie leczony w celu poprawy wyników klinicznych i doświadczenia pacjenta.

Manifestacja kliniczna MPS jest bardzo zróżnicowana, ponieważ nie jest to odrębna patologia. Charakteryzuje się miejscowym bólem, tkliwością mięśni, wyczuwalnym naprężeniem wewnątrzmięśniowym, miejscową reakcją skurczową, bólem rzutowanym, skurczem mięśni i zaburzeniami snu (Fernández-de-las-Peñas i in., 2012; Sciotti i in., 2001; Alvarez i Rockwell, 2001; Travell i Simmons, 1999). Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe mogą wywoływać objawy bólu podczas badania palpacyjnego i nacisku. Badanie palpacyjne łożyska paznokcia poprzez ręczne naciśnięcie kciukiem lub za pomocą cyfrowej sondy algometrycznej może wywołać miejscową reakcję drgawkową (LTR), która może odtworzyć objawy bólu. W tym badaniu wykorzystany zostanie algometr cyfrowy do pomiaru progu bólu uciskowego, który był używany przez poprzednich autorów (Luan i in., 2019).

Większość pacjentów z MPS jest leczona przez fizjoterapeutów, lekarzy, kręgarzy i osteopatów za pomocą iniekcji punktu spustowego, suchego igłowania, akupunktury, ultradźwięków, rozciągania, głębokich masaży tarciowych i tapingu (Galasso i in., 2020; Tough i in., 2009; Müller-Ehrenberg, 2005; Fernández-de-las-Peñas i in., 2012). Jednak najskuteczniejsze leczenie MPS nie jest znane.

Radialna fala uderzeniowa jest jedną z najpowszechniejszych i nieinwazyjnych metod leczenia z bardzo niewielką liczbą negatywnych skutków ubocznych dla tkanek mięśniowo-szkieletowych, takich jak MPS, które normalnie są bardzo trudne do leczenia (Watson, 2014). Są to impulsy o niskiej lub średniej energii, a ich głębokość penetracji wynosi zwykle 0–6 cm („0–2,3”) (Watsona, 2014). Dawki terapeutyczne radialnej fali uderzeniowej wahają się od niskich (do 0,08 mJ/mm2) do wysokich (do 0,63 mJ/mm2) poziomów energii, a liczba powtórzeń sesji terapeutycznych wynosi od 3 do 7 sesji (Watson, 2014). Liczba wstrząsów na sesję wynosi zwykle od 1000 do 2500.

Do najsilniej ugruntowanych terapeutycznych i biologicznych efektów radialnej fali uderzeniowej należą stymulacja mechaniczna, zwiększenie miejscowego przepływu krwi, co prowadzi do naprawy i regeneracji tkanek poprzez wywołanie zmian mikrofunkcjonalnych i mikrostrukturalnych, zwiększenie aktywności komórkowej – uwalnianie substancji P, prostaglandyn E2 i czynnik wzrostu guza (TGF β), przejściowe działanie przeciwbólowe na nerwy doprowadzające i rozpad złogów wapnia (Watson, 2014; Wang, 2012). Nie zgłoszono żadnych dowodów na poważne zniszczenie tkanek przy dawkach na poziomie terapeutycznym.

Niektórzy autorzy (Kiraly i in., 2018, Lee i Han, 2013; Gur i in., 2013, Cho i in., 2012) wykazali skuteczność terapii falą uderzeniową w poprawie wyników leczenia bólu i funkcji u pacjentów z bólem szyi z MPS pomimo niejasnej patofizjologii . Pomimo tych ustaleń, ostatnie przeglądy systematyczne (Yoo i in., 2020; Jun i in., 2021) wykazały, że dowody na bardzo niskim poziomie potwierdzają jego stosowanie w łagodzeniu bólu u pacjentów z MPS w szyi w krótkim okresie, ze względu na słabe właściwości metodologiczne i mała liczebność próby. Dlatego autorzy zalecili potrzebę dalszych badań na dużą skalę, dobrej jakości kontrolowanych placebo w tym obszarze. Co więcej, poprzednie badania (Manafnezhad i in., 2019; Gur i in., 2013; oraz Jeon i in., 2012), w których porównywano skuteczność terapii falami uderzeniowymi, nie dokonały tego z prawdziwym placebo. Prawdziwie odpowiednie placebo musi być biologicznie nieaktywne i psychologicznie wiarygodne, co oznacza, że ​​musi być nie do odróżnienia (przez pacjenta) od rzeczywistej interwencji (Vickers, 2002).

Co więcej, wcześniejsze badania nad wpływem terapii falą uderzeniową na MPS nie uwzględniały doświadczeń pacjentów związanych z tą interwencją. Poza tym, zgodnie z naszą wiedzą i pomimo szeroko zakrojonych poszukiwań literatury, żadne badanie nie porównywało zarówno skuteczności fali uderzeniowej w przypadku MPS, jak i doświadczeń pacjentów otrzymujących leczenie. Dlatego w niniejszym badaniu zbadana zostanie skuteczność terapii promieniową falą uderzeniową w zmniejszaniu bólu, niepełnosprawności i poprawie funkcji w przypadku bólu szyi i górnej części pleców u pacjentów z MPS. Zbadane zostaną również doświadczenia pacjentów otrzymujących to leczenie.

Cele badania Główne cele

1. Określenie skuteczności terapii radialną falą uderzeniową w porównaniu z placebo w leczeniu pacjentów z MPS szyi i górnej części pleców
2. Aby ustalić doświadczenia pacjentów z MPS w szyi i górnej części pleców otrzymujących promieniową falę uderzeniową

Pytanie badawcze

1. Czy terapia promieniową falą uderzeniową jest skuteczniejsza w poprawie MPS w szyi i górnej części pleców w porównaniu z placebo?
2. Jakie są doświadczenia pacjentów z MPS w obrębie szyi i górnej części pleców otrzymujących terapię radialną falą uderzeniową?

METODY

METODY FAZY 1 Projekt: Ilościowa - Randomizowana Kontrolowana Próba W tym badaniu wykorzystany zostanie dwuramienny, podwójnie ślepy, randomizowany projekt, zgodnie z definicją Hicksa (1999), gdzie wpływ na zmienne zależne (ból szyi i górnej części pleców oraz funkcja) zostanie zmierzona poprzez manipulację dwiema niezależnymi zmiennymi radioterapią falą uderzeniową i placebo. RCT są uważane za złoty standard przy ocenie skuteczności interwencji, ponieważ dają nam pewność, że różnicę w wynikach można bezpośrednio przypisać różnicy w leczeniu, a nie innym czynnikom, takim jak czynniki zakłócające (McGovern 2001). Pewną rolę może jednak odgrywać doświadczenie otrzymania takiej interwencji (Black 1996).

Miejsce badania Badanie to odbędzie się w ambulatorium rehabilitacji fizycznej w King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC). Przed badaniem zostaną przeprowadzone prezentacje dla lekarzy rodzinnych w KFSHRC i personelu rehabilitacji fizycznej w celu poinformowania ich o badaniu. Zostaną oni poinformowani o przesłankach badania i potencjalnych uczestnikach. Potencjalni uczestnicy będą rekrutowani z ambulatorium Oddziału Rehabilitacji Fizycznej KFSHRC.

Identyfikacja potencjalnych uczestników Potencjalnymi uczestnikami będą pacjenci, którzy zostali skierowani do usługi Rehabilitacji Fizycznej przez lekarza rodzinnego i/lub innych specjalistów KFSHRC z bólem szyi i/lub górnej części pleców. Podczas pierwszej wizyty fizjoterapeuci (PT) zidentyfikują ich poprzez bezpośrednią ocenę, aby ustalić, czy mają zdiagnozowany MPS w szyi i/lub bólu w górnej części ciała i czy skorzystaliby z terapii promieniową falą uderzeniową. Diagnoza MPS zostanie postawiona przez oceniającego PT zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia z tabeli 1.

Zaangażowanie klinicystów w badanie W tym badaniu zostanie zaangażowany główny badacz i pięciu ambulatoryjnych terapeutów, którzy są przeszkoleni i mają doświadczenie w stosowaniu terapii radialną falą uderzeniową. Wyszkolony i doświadczony PT będzie zaangażowany w wyrażanie zgody, ocenę i leczenie pacjentów. Ta sama PT byłaby zaangażowana w wstępną ocenę pacjenta i pomiar wyjściowy. Kolejne wizyty i tempo progresji byłyby ustalane przez tego fizjoterapeutę. Informacje o kryteriach kwalifikacyjnych zostaną przekazane wszystkim PT w celu ułatwienia diagnozy, a oni przejdą szkolenie w zakresie protokołu badania.

Rekrutacja Potencjalnych Uczestników Podczas pierwszej wizyty PT pacjent otrzymuje od personelu administracyjnego osobną kopertę zawierającą zaproszenie do udziału w badaniu. Pakiet zaproszeń będzie zawierał Kartę Informacyjną Pacjenta (PIS) oraz formularz zgody (na część ilościową i wywiad jakościowy) (patrz Załącznik 1). W Karcie Informacyjnej Pacjenta (PIS) jest wyraźnie napisane, że udział w badaniu jest dobrowolny, a uczestnicy będą mogli w każdej chwili wycofać się z badania. Potencjalnych uczestników, którzy są zainteresowani wzięciem udziału w badaniu, ale mają dodatkowe pytania, zachęcamy do skontaktowania się z głównym badaczem za pośrednictwem numeru telefonu komórkowego przeznaczonego do badania. Numer telefonu zostanie podany w PIS. Potencjalni uczestnicy zostaną poproszeni o zapoznanie się z PIS przed przybyciem na pierwsze spotkanie PT, kiedy będą mieli możliwość zadawania pytań, jeśli chcą wziąć udział, i zostaną poproszeni o podpisanie formularzy zgody. Po przybyciu na pierwszą wizytę PT potencjalni uczestnicy, którzy wyrażą pisemną świadomą zgodę i spełnią kryteria kwalifikacyjne po sprawdzeniu przez oceniającego PT, zostaną zrekrutowani do badania. Uczestnicy, którzy nie chcą uczestniczyć, otrzymają standardowe leczenie PT.

Randomizacja Randomizacja będzie oparta na ukrytej losowej alokacji przy użyciu zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert. Ukrywanie alokacji gwarantuje, że uczestnicy i klinicyści nie mogą wiedzieć ani przewidzieć, jaki będzie następny pacjent i przydział leczenia (Viera i in. 2007). Cesja zostanie dokonana za pomocą kolejno ponumerowanych, poza tym identycznych, zapieczętowanych kopert. Koperty będą nieprzezroczyste i wyłożone wewnątrz kalką. Każda koperta będzie zawierać papier o wymiarach 2 na 2 cale z pisemnym kodem A lub B oznaczającym odpowiednio interwencję (terapia radialną falą uderzeniową) lub kontrolę (placebo). Po otwarciu każdej koperty personel administracyjny przypisze pacjenta do grupy interwencyjnej lub kontrolnej, używając etykiety A lub B na zapieczętowanej kopercie. Po powiadomieniu o wyniku randomizacji przez personel administracyjny, prowadzący PT przydzieli pacjenta do przydziału do leczenia za pomocą etykiety A lub B na zapieczętowanej kopercie. Pacjent zostanie poddany leczeniu eksperymentalnemu (terapia radialną falą uderzeniową), jeśli otoczka jest oznaczona jako A, lub otrzyma leczenie kontrolne (placebo), jeśli jest oznaczone jako B. Proces ten zminimalizuje systematyczny błąd systematyczny, ponieważ zapewni brak efekty porządkowe lub czasowe; a leczący PT zostali przeszkoleni w zakresie obu metod.

Podczas pierwszego spotkania PT uczestnicy będą musieli wyrazić świadomą zgodę. Po wyrażeniu zgody i spełnieniu przez uczestnika kryteriów selekcji do badania, zostanie on losowo przydzielony do grupy radialnej fali uderzeniowej – A lub grupy kontrolnej – B (współczynnik alokacji 1:1) za pomocą wygenerowanych komputerowo kodów losowych przez personel administracyjny. Każdej kopercie oznaczonej literą A zostanie nadany odpowiedni kod numeryczny, taki jak A1, A2, A3 itd., który będzie reprezentował terapię radialną falą uderzeniową. Osoby oznaczone jako B będą miały B1, B2, B3 itd. będą reprezentować grupę placebo. Kod numeryczny pacjenta będzie reprezentował, czy otrzymują terapię radialną falą uderzeniową, czy placebo przez leczących PT. Będzie to odpowiadać ukrytemu projektowi losowej alokacji.

Pomiary wyników i kontynuacja oceny wyjściowej Charakterystyka wyjściowa będzie obejmowała wiek, płeć, czas trwania objawów, obecne leczenie przeciwbólowe i obecne leczenie NLPZ. Obejmuje również początkowe wyniki NPS, NDI, PPT i SF-12. Szczegółowe informacje zawiera tabela 3.

Ocena uzupełniająca Potencjalni uczestnicy będą oceniani trzy razy w okresie badania, w 0 (linia bazowa), 4 i 8 tygodniu. Pozwoli to na wyciągnięcie wniosków na temat natychmiastowych i krótkoterminowych skutków. Ramy czasowe 8 tygodni są powszechne w normalnej praktyce klinicznej. Oceny uzupełniające byłyby przeprowadzane przez personel (który nie jest zaangażowany w leczenie pacjenta i nie zna podstawowych pomiarów i przydziału do grup) po 4 i 8 tygodniach. Te ramy czasowe są normalną praktyką kliniczną i są zgodne z poprzednimi autorami (Luan i in., 2019; Eftekharsadat i in., 2020).

Zaślepienie Zaślepiony oceniający — personel, który mówi zarówno po angielsku, jak i po arabsku (który nie jest zaangażowany w leczenie pacjenta i nie zna podstawowych pomiarów i przydziału do grup), zbierze wyniki po 4 i 8 tygodniach. W razie potrzeby wskaźnik odpowiedzi zostanie również ułatwiony dzięki przypomnieniom telefonicznym za każdym razem do dwóch razy, aby zapytać, czy chcą wypełnić kwestionariusze. Statystyk przeprowadzający pierwotną analizę danych będzie również zaślepiony na alokację grupową.

Potencjalni uczestnicy nie będą wiedzieć o przydziale leczenia. Nie będą wiedzieć, czy otrzymują leczenie eksperymentalne, czy placebo. Jednak nie jest możliwe, aby leczący PT byli zaślepieni co do przydziału leczenia za pomocą tego projektu, ponieważ już wiedzą, czym jest leczenie eksperymentalne i placebo. Jednak nie kontrolują, którego pacjenta leczą z powodu ukrytego losowego przydziału potencjalnych uczestników.

Utrata czasu na obserwację To badanie prawdopodobnie potrwa 12 miesięcy, dlatego po 4 miesiącach zostanie przeprowadzony przegląd wskaźnika utraty czasu na obserwację, aby upewnić się, że nie wpłynie to na wyniki badania. Na przykład, jeśli wskaźnik utraty obserwacji jest znacznie wyższy w jednej grupie w porównaniu z drugą, badacz może rozważyć wpisanie się do tej grupy. Pacjenci, którzy nie zostali objęci obserwacją, zostaną włączeni do analizy na podstawie zamiaru leczenia (ITT).

Wierność danych i leczenia Fizjoterapeuci zajmujący się leczeniem są wykwalifikowani, przeszkoleni i doświadczeni w leczeniu MPS za pomocą promieniowych fal uderzeniowych. Aby zapewnić integralność proceduralną badania, ocena i leczenie potencjalnych uczestników RCT zostaną ocenione przez głównego badacza (CO). Znormalizowane szkolenie w zakresie procedury badania zostanie również zapewnione fizjoterapeutom prowadzącym leczenie, aby ułatwić pomyślne przeprowadzenie obu terapii (patrz Załącznik 6). Personel administracyjny zaangażowany w badanie zostanie przeszkolony z protokołu badania. Niektóre sesje terapeutyczne z obu grup będą obserwowane, dokumentowane, a fizjoterapeuci będą przekazywać informacje zwrotne. Maszyny wykorzystujące promieniową falę uderzeniową do tego badania przeszłyby normalne regularne kontrole, aby upewnić się, że są odpowiednio skalibrowane i działają dobrze. Uczestnicy zostaną wybrani losowo, a wywiady zostaną przeprowadzone 3 miesiące po pierwszym leczeniu, aby poznać ich opinie na temat otrzymanej opieki.

Obliczenia wielkości próby Obliczenia wielkości próby będą oparte na pracach Aktürk i in. (2018) oraz Gur i in. (2014). Oszacowaliśmy, że minimalna istotna klinicznie różnica (MCID) to zmiana NPS o 2 punkty, przy mocy 90%, ze statystycznym poziomem istotności 5% i odchyleniem standardowym 4,35 punktu. Korzystając z tych liczb, szacuje się próbę 100 uczestników badania. Jednak, aby uwzględnić 20% wskaźnik utraty podczas obserwacji, badanie to obejmie 120 uczestników. W związku z tym każda grupa badawcza będzie liczyła 60 uczestników.

Analiza braku odpowiedzi i zamiaru leczenia Uczestnicy, którzy wycofają się z badania, zostaną włączeni do analizy opartej na zamiarze leczenia (ITT). Analiza ITT pomaga zatem zapobiegać dwóm głównym problemom, takim jak niezgodność i brakujące dane, które są związane z RCT (Gupta 2011). Analiza ITT uwzględnia wszystkich zrandomizowanych pacjentów w grupach, do których zostali losowo przydzieleni, niezależnie od spełniania przez nich kryteriów włączenia, faktycznie otrzymanego leczenia oraz późniejszego wycofania się z leczenia lub odstępstwa od protokołu badania (Kruse i wsp. 2002; Fisher i in. 1990).

Plan analizy Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone na podstawie zamiaru leczenia. Wszystkie dane zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania BM SPSS Statistics w wersji 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Statystyki opisowe, takie jak średni wiek, płeć i czas trwania objawów, zostaną wykorzystane do opisania wyjściowej charakterystyki pacjenta. Wyniki miar wyników dadzą różnicę w wynikach od linii podstawowej do 4 i 8 tygodni. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone na zasadzie zamiaru leczenia. Normalność zostanie również sprawdzona za pomocą testu Sharipo-Wilka, ponieważ wielkość próby wynosi 120. Do porównania rozkładów zmiennych kategorialnych zostanie wykorzystany test chi-kwadrat. Użyjemy testu t dla sparowanych próbek do analizy w ramach różnicy między grupami i niezależnego testu t dla próbek do analizy między grupami. Model regresji zostanie wykorzystany do oceny wkładu podstawowych cech uczestnika, takich jak wiek, płeć, czas trwania objawów. Poziom istotności ustalono na P ≤ 0,05 z 95% przedziałem ufności, aby wykryć minimalną klinicznie istotną różnicę wynoszącą 2 punkty między grupami otrzymującymi terapię falą uderzeniową i grupą otrzymującą placebo.

W dniu 7 kwietnia 2022 r. uzyskano zgodę Komisji ds. Etyki Badań (REC) Szpitala Specjalistycznego i Centrum Badawczego King Faisal (#2221047). Pisemna świadoma zgoda, warunek udziału w badaniu, zostanie uzyskana od wszystkich uczestników. Potencjalni uczestnicy będą mieli możliwość określenia, czy chcą wziąć udział w badaniu, czy nie. Znaczenie badań, w tym możliwe ryzyko i korzyści, zostanie im dokładnie wyjaśnione. Ma to na celu umożliwienie uczestnikom wyrażenia świadomej zgody w oparciu o zrozumienie, że ich udział w tym badaniu jest dobrowolny.

Potencjalni uczestnicy zostaną poinformowani, że nie są zobowiązani do udziału w badaniu, a niewyrażenie zgody lub cofnięcie zgody bez podania przyczyny nie wpłynie na leczenie, jakie otrzymają. Dane wszystkich uczestników oraz ich komentarze będą przez cały czas bezpieczne i poufne przy użyciu zamkniętej szafki (z kontrolowanym dostępem) i komputera chronionego hasłem. Wszelkie informacje, które przekażą Głównemu Badaczowi, zostaną zanonimizowane przy użyciu pseudonimów i unikalnych numerów identyfikacyjnych, dzięki czemu nie będzie możliwe ich zidentyfikowanie. Nagrania wywiadów z dyktafonu zostaną zniszczone po dokonaniu transkrypcji, a transkrypcje będą przechowywane w zamykanej szafce (z kontrolowanym dostępem) oraz na komputerze chronionym hasłem.

W badaniu nie przewiduje się żadnych znaczących działań niepożądanych, ale będą one monitorowane i rejestrowane przez kierownika komisji etycznej wydziału. Uczestnicy zostali poinformowani, że ich lekarz zostanie poinformowany o ich udziale w badaniu, a po uzyskaniu ich zgody, lekarz rodzinny pacjenta zostanie poinformowany listownie o udziale pacjenta w badaniu. Jeśli uczestnik czuje się zestresowany lub czuje się niekomfortowo podczas badania, zostanie poproszony o skonsultowanie się z lekarzem rodzinnym i zostanie wykluczony z badania, ale wszelkie dane zebrane do tego momentu zostaną uwzględnione w analizie.

Potencjalni uczestnicy zostaną poinformowani, że udział w tym badaniu nie przyniesie im żadnych bezpośrednich osobistych korzyści. Jednak informacje uzyskane z badania pomogłyby klinicystom dowiedzieć się, która z dwóch metod leczenia jest lepsza w leczeniu pacjentów z MPS w okolicy szyi i górnej części pleców w przyszłości. Potencjalni uczestnicy zostaną poinformowani, że zostanie im zaoferowana radialna fala uderzeniowa lub placebo, a każda grupa otrzyma dodatkowo zwykłe zabiegi PT związane z tym schorzeniem. Obie grupy otrzymają zwykłą opiekę, w tym ćwiczenia, które są zwykle związane z MPS. Jednak wszystkie ćwiczenia będą wykonywane z szybkością i intensywnością, które są pod kontrolą uczestnika.