De effectiviteit van radiale schokgolftherapie op myofasciaal pijnsyndroom in nek en bovenrug.

INLEIDING Myofasciaal pijnsyndroom (MPS) is een veelvoorkomend, kostbaar en vaak hardnekkig probleem van het bewegingsapparaat dat 85% van de algemene bevolking op een bepaald moment in hun leven treft (Fleckenstein et al, 2010; Simon, 1996). De gerapporteerde algemene percentages variëren tussen mannelijke en vrouwelijke populaties en met verschillende patiëntenpopulaties. MPS is gemeld als de belangrijkste oorzaak van chronische en aanhoudende regionale pijn aan het bewegingsapparaat, zoals nekpijn, schouderpijn, chronische rugpijn en aangezichtspijn (Li et al, 2017). In de Verenigde Staten bedragen de geschatte economische kosten voor de behandeling van chronische pijn $ 560- $ 635 miljard per jaar voor medische zorg en invaliditeitsprogramma's, met het potentieel om jaar na jaar te stijgen (Gaskin & Richard, 2012). Daarom is het belangrijk dat chronische musculoskeletale pijn zoals MPS in de nek en bovenrug efficiënt en effectief wordt behandeld om de klinische resultaten en ervaring van de patiënt te verbeteren.

De klinische manifestatie van MPS varieert sterk omdat het geen aparte pathologie is. Het wordt gekenmerkt door gelokaliseerde pijn, spiergevoeligheid, voelbare intramusculaire strakke band, lokale spiertrekkingen, doorverwezen pijn, spierspasmen en slaapstoornissen (Fernández-de-las-Peñas et al, 2012; Sciotti et al, 2001; Alvarez & Rockwell, 2001; Travell & Simmons, 1999). Myofasciale triggerpoints kunnen bij palpatie en druk symptomen van pijn veroorzaken. Een palpatie van het nagelbed door handmatig met een duim te drukken of een digitale algometer-sonde te gebruiken, kan een lokale spiertrekkingsreactie (LTR) veroorzaken, die symptomen van pijn kan reproduceren. Deze studie zal een digitale algometer gebruiken om de drukpijndrempel te meten, die door eerdere auteurs is gebruikt (Luan et al, 2019).

De meeste patiënten met MPS worden behandeld door fysiotherapeuten, artsen, chiropractors en osteopaten met behulp van triggerpoint-injectie, dry-needling, acupunctuur, echografie, rekoefeningen, diepe wrijvingsmassages en taping (Galasso et al, 2020; Tough et al, 2009; Müller-Ehrenberg, 2005; Fernández-de-las-Peñas, et al, 2012). De meest effectieve behandeling van MPS is echter niet bekend.

Radiale shockwave is een van de meest gebruikelijke en niet-invasieve behandelmethoden met zeer weinig negatieve bijwerkingen, voor musculoskeletale weefsels zoals MPS die normaal gesproken erg moeilijk te behandelen zijn (Watson, 2014). Het zijn pulsen met lage tot gemiddelde energie en hun penetratiediepte is normaal gesproken 0-6 cm ("0-2,3") (Watson, 2014). De therapeutische doses van radiale schokgolven variëren van lage (tot 0,08 mJ/mm2) tot hoge (tot 0,63 mJ/mm2) energieniveaus, en het aantal herhalingen van behandelingssessies ligt tussen 3 en 7 sessies (Watson, 2014). Het aantal schokken per sessie ligt meestal tussen de 1000 en 2500.

Enkele van de meest sterk bewezen therapeutische en biologische effecten van radiale schokgolven zijn onder meer mechanische stimulatie, verhoogde lokale bloedstroom die leidt tot weefselherstel en -regeneratie door microfunctionele en microstructurele veranderingen te veroorzaken, toename van cellulaire activiteit - afgifte van substantie P, prostaglandine E2 en tumorgroeifactor (TGF β), voorbijgaand analgetisch effect op afferente zenuwen en afbraak van kalkafzettingen (Watson, 2014; Wang, 2012). Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige weefselvernietiging bij doseringen op therapieniveau.

Sommige auteurs (Kiraly et al, 2018, Lee & Han, 2013; Gur et al, 2013, Cho et al, 2012) hebben de doeltreffendheid aangetoond van shockwavetherapie om de resultaten van pijn en functie bij patiënten met nekpijn met MPS te verbeteren, ondanks onduidelijke pathofysiologie . Ondanks deze bevindingen vonden recente systematische reviews (Yoo et al, 2020; Jun et al, 2021) bewijs op zeer laag niveau om het gebruik ervan voor pijnverlichting bij patiënten met MPS in de nek op korte termijn te ondersteunen, vanwege de slechte methodologische kwaliteiten en kleine steekproefomvang. De auteurs adviseerden daarom de noodzaak van verdere grootschalige, kwalitatief goede placebogecontroleerde onderzoeken op dit gebied. Bovendien hebben eerdere onderzoeken (Manafnezhad et al, 2019; Gur et al, 2013; en Jeon et al, 2012) die de effectiviteit van schokgolftherapie hebben vergeleken, dit niet gedaan met een echte placebo. Een echt geschikte placebo moet biologisch inactief en psychologisch geloofwaardig zijn, wat betekent dat het (door de patiënt) niet te onderscheiden moet zijn van echte interventie (Vickers, 2002).

Verder hebben eerdere studies naar het effect van shockwavetherapie op MPS geen rekening gehouden met de ervaringen van patiënten met deze interventie. Trouwens, voor zover wij weten en ondanks uitgebreid literatuuronderzoek, heeft geen enkele studie zowel de effectiviteit van shockwave op MPS als de ervaringen van de patiënten die de behandeling ondergaan, vergeleken. Deze studie zal daarom de effectiviteit van radiale schokgolftherapie onderzoeken bij het verminderen van pijn, invaliditeit en het verbeteren van de functie bij nek- en bovenrugpijn bij patiënten met MPS. Het zal ook de ervaringen onderzoeken van patiënten die deze behandeling ondergaan.

Doelstellingen van de studie Primaire doelstellingen

1. Om de effectiviteit van radiale schokgolftherapie te bepalen in vergelijking met placebo voor de behandeling van patiënten met MPS in nek en bovenrug
2. Vaststellen van de ervaringen van patiënten met MPS in de nek en bovenrug die een radiale schokgolfbehandeling ondergaan

Onderzoeksvraag

1. Is radiale schokgolftherapie effectiever in het verbeteren van MPS in nek en bovenrug in vergelijking met een placebo?
2. Wat zijn de ervaringen van patiënten met MPS in de nek en bovenrug die radiale schokgolftherapie krijgen?

METHODEN

FASE 1 METHODEN Opzet: kwantitatief - gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek Deze studie zal gebruik maken van een tweearmig, dubbelblind, gerandomiseerd gecontroleerd ontwerp zoals gedefinieerd door Hicks (1999), waarbij de effecten op afhankelijke variabelen (nek- en bovenrugpijn en -functie) zal worden gemeten door twee onafhankelijke variabelen te manipuleren: radiale schokgolftherapie en een placebo. RCT's worden beschouwd als de gouden standaard bij het evalueren van de effectiviteit van interventies, omdat ze ons in staat stellen erop te vertrouwen dat een verschil in uitkomst direct kan worden toegeschreven aan een verschil in de behandelingen en niet aan andere factoren zoals confounders (McGovern 2001). De ervaring met het ontvangen van een dergelijke interventie kan echter een rol spelen (Black 1996).

Studiesetting Deze studie zal plaatsvinden op de polikliniek van de Fysieke Revalidatie, in het King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC). Voorafgaand aan het onderzoek zullen er presentaties worden gegeven aan de huisartsen in KFSHRC en het personeel voor lichamelijke revalidatie om hen te informeren over het onderzoek. Ze zullen worden voorzien van details over de grondgedachte achter de studie en de potentiële deelnemers. Potentiële deelnemers zullen worden gerekruteerd uit de polikliniek van KFSHRC-afdeling Fysieke revalidatie.

Identificatie van potentiële deelnemers Potentiële deelnemers zijn patiënten die door de huisarts en/of andere specialisten in KFSHRC met nek- en/of bovenrugpijn zijn doorverwezen naar de afdeling Fysieke Revalidatie. Bij de eerste afspraak zal een fysiotherapeut (PT) ze vervolgens identificeren door middel van een face-to-face beoordeling om te bepalen of ze een diagnose van MPS in de nek en of bovenpijn hebben en baat zouden hebben bij een radiale schokgolftherapie. Een diagnose van MPS zal worden gesteld door de beoordelende PT volgens de in- en exclusiecriteria in tabel 1.

Betrokkenheid van clinici bij het onderzoek De hoofdonderzoeker en vijf poliklinische fysiotherapeuten die zijn opgeleid en ervaren in het gebruik van radiale schokgolftherapie zullen bij dit onderzoek worden betrokken. De getrainde en ervaren PT wordt betrokken bij het goedkeuren, beoordelen en behandelen van de patiënten. Dezelfde PT zou betrokken zijn bij de eerste beoordeling van de patiënt en de nulmeting. Volgende afspraken en snelheid van progressie worden bepaald door deze fysiotherapeut. Informatie over de geschiktheidscriteria zal aan alle PT's worden verstrekt om de diagnose te vergemakkelijken en zij zullen training krijgen over het onderzoeksprotocol.

Werving van potentiële deelnemers Wanneer de eerste PT-afspraak met de patiënt wordt gemaakt, zal een aparte envelop met een uitnodigingsbrief om deel te nemen aan het onderzoek aan hen worden gegeven door het administratief personeel. Het uitnodigingspakket bevat een Patiënteninformatieblad (PIS) en een toestemmingsformulier (voor het kwantitatieve deel en het kwalitatieve interview) (zie bijlage 1). In het patiënteninformatieblad (PIS) wordt duidelijk vermeld dat deelname aan het onderzoek vrijwillig is en dat deelnemers vrij zijn om zich op elk moment uit het onderzoek terug te trekken. Potentiële deelnemers die geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek, maar nog vragen hebben, worden aangemoedigd om contact op te nemen met de hoofdonderzoeker via een mobiel nummer voor het onderzoek. Het telefoonnummer wordt vermeld in het PIS. Potentiële deelnemers wordt gevraagd om de PIS te lezen voordat ze hun eerste PT-afspraak bijwonen, wanneer ze de gelegenheid krijgen om vragen te stellen of ze willen deelnemen, en wordt gevraagd om de toestemmingsformulieren te ondertekenen. Bij aankomst voor hun eerste PT-afspraak zullen potentiële deelnemers die schriftelijke geïnformeerde toestemming geven en voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen na te zijn gescreend door de beoordelende PT, worden gerekruteerd voor het onderzoek. Deelnemers die niet wensen deel te nemen, krijgen een standaard PT-behandeling.

Randomisatie Randomisatie zal gebaseerd zijn op verborgen willekeurige toewijzing met behulp van verzegelde ondoorzichtige enveloppen. Het verbergen van de toewijzing zorgt ervoor dat deelnemers en clinici niet kunnen weten of voorspellen wat de volgende patiënt- en behandelingstoewijzing zal zijn (Viera et al 2007). Toewijzing vindt plaats door opeenvolgend genummerde, overigens identieke, verzegelde enveloppen. Enveloppen zijn ondoorzichtig en aan de binnenkant bekleed met carbonpapier. Elke envelop bevat een papier van 2 inch bij 2 inch met een geschreven code A of B die respectievelijk interventie (radiale schokgolftherapie) of controle (placebo) aanduidt. Na het openen van elke envelop zal het administratief personeel de patiënt toewijzen aan de interventie- of controlegroep met behulp van label A of B op de verzegelde envelop. Na kennisgeving van het randomisatieresultaat door het administratief personeel, zal de behandelende PT de patiënt toewijzen aan de behandelingstoewijzing met behulp van label A of B op de verzegelde envelop. De patiënt krijgt ofwel de experimentele behandeling (radiale schokgolftherapie) als de envelop gelabeld A is, of ze krijgen de controlebehandeling (placebo) als het label B is. Dit proces minimaliseert systematische vertekening omdat het ervoor zorgt dat er geen volgorde of tijdseffecten; en de behandelende PT's zijn getraind in beide methoden.

Tijdens hun eerste PT-afspraak moeten deelnemers geïnformeerde toestemming geven. Nadat toestemming is gegeven en de deelnemer voldoet aan de selectiecriteria voor het onderzoek, worden ze gerandomiseerd in radiale schokgolfgroep - A of controlegroep - B (1:1 toewijzingsverhouding) met behulp van door de administratie gegenereerde randomisatiecodes. Elke envelop met het label A krijgt een corresponderende nummercode, zoals A1, A2, A3, enz. Deze vertegenwoordigen de radiale schokgolftherapie. Degenen met het label B zullen elk B1, B2, B3, enz. hebben, die de placebogroep vertegenwoordigen. De nummercode van de patiënt geeft aan of ze radiale schokgolftherapie of placebo krijgen van de behandelende PT's. Dit komt overeen met het verborgen willekeurige toewijzingsontwerp.

Uitkomstmaten en follow-up Baseline-evaluatie Baseline-kenmerken omvatten leeftijd, geslacht, duur van de symptomen, huidige behandeling met analgesie en huidige behandeling met NSAID's. Het bevat ook de initiële NPS-, NDI-, PPT- en SF-12-scores. Zie tabel 3 voor details.

Vervolgbeoordeling Potentiële deelnemers worden drie keer beoordeeld tijdens de studieperiode, op 0 (baseline), 4 en 8 weken. Hierdoor kunnen conclusies worden getrokken over onmiddellijke en kortetermijneffecten. Het tijdsbestek van 8 weken is gebruikelijk in de normale klinische praktijk. Vervolgbeoordelingen zouden worden uitgevoerd door een staf (die niet betrokken is bij de behandeling van de patiënt en blind is voor de nulmeting en groepstoewijzing), na 4 en 8 weken. Deze tijdsbestekken zijn de normale klinische praktijk en komen overeen met eerdere auteurs (Luan et al, 2019; Eftekharsadat et al, 2020).

Blindering De geblindeerde beoordelaar - een staf die zowel Engels als Arabisch spreekt (die niet betrokken is bij de behandeling van de patiënt en blind is voor de nulmeting en groepstoewijzing), verzamelt de resultaten na 4 en 8 weken. Waar nodig zal de responsgraad ook worden bevorderd door een oproepherinnering van maximaal twee keer per keer om te vragen of ze de vragenlijsten willen invullen. De statisticus die de primaire gegevensanalyse uitvoert, zal ook blind zijn voor de groepstoewijzing.

Potentiële deelnemers zullen blind zijn voor de behandelingstoewijzing. Ze zullen niet weten of ze de experimentele of placebobehandeling krijgen. Het is echter niet mogelijk dat de behandelende PT's blind zijn voor de toewijzing van behandelingen met dit ontwerp, omdat ze al weten wat de experimentele behandeling en de placebobehandeling is. Ze hebben echter geen controle over welke patiënt ze behandelen vanwege de verborgen willekeurige toewijzing van potentiële deelnemers.

Loss to Follow-up Dit onderzoek zal waarschijnlijk 12 maanden duren, daarom zal na 4 maanden een beoordeling van het percentage loss to follow-up worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat dit geen invloed heeft op de bevindingen van het onderzoek. Als bijvoorbeeld het percentage verlies voor follow-up veel hoger is in de ene groep dan in de andere, kan de onderzoeker overwegen om zich meer in die groep in te schrijven. Patiënten die lost to follow-up worden opgenomen in de analyse op basis van intention-to-treat (ITT).

Getrouwheid van gegevens en behandeling Behandelende fysiotherapeuten zijn bekwaam, opgeleid en ervaren in het behandelen van MPS met behulp van radiale schokgolven. Om de procedurele integriteit van het onderzoek te waarborgen, wordt de beoordeling en behandeling van potentiële deelnemers aan de RCT geëvalueerd door de hoofdonderzoeker (CO). Er zal ook een gestandaardiseerde training over de onderzoeksprocedure worden gegeven aan de behandelende fysiotherapeuten om een ​​succesvolle uitvoering van beide behandelingen mogelijk te maken (zie bijlage 6). Administratief personeel dat bij het onderzoek betrokken is, krijgt een training over het onderzoeksprotocol. Sommige behandelsessies van beide onderzoeksgroepen zullen worden geobserveerd, gedocumenteerd en er zal feedback worden gegeven aan de behandelende fysiotherapeuten. De radiale schokgolfmachines voor dit onderzoek zouden hun normale regelmatige controles hebben doorstaan ​​om er zeker van te zijn dat ze correct zijn gekalibreerd en goed werken. Deelnemers worden willekeurig geselecteerd en er worden drie maanden na hun eerste behandeling interviews gehouden om hun mening te krijgen over de zorg die ze hebben ontvangen.

Berekeningen van de steekproefomvang Berekeningen van de steekproefomvang zullen gebaseerd zijn op werken van Aktürk et al (2018) en Gur et al (2014). We schatten het minimale klinisch belangrijke verschil (MCID) op een verandering in NPS van 2 punten, bij 90% vermogen, met een statistisch significantieniveau van 5% en een standaarddeviatie van 4,35 punten. Met behulp van deze cijfers wordt een steekproef van 100 deelnemers geschat voor het onderzoek. Om rekening te houden met een verliespercentage van 20% bij de follow-up, zal dit onderzoek echter 120 deelnemers omvatten. Daarom zal elke studiegroep 60 deelnemers hebben.

Non-respons en Intention to Treat-analyse Deelnemers die zich terugtrekken uit het onderzoek zullen in de analyse worden opgenomen op basis van de intentie om te behandelen (ITT). ITT-analyse helpt daarom om twee belangrijke problemen te voorkomen, zoals niet-naleving en ontbrekende gegevens die verband houden met RCT (Gupta 2011). De ITT-analyse houdt rekening met alle gerandomiseerde patiënten in de groepen waarin ze willekeurig zijn ingedeeld, ongeacht hun naleving van de toelatingscriteria, de behandeling die ze daadwerkelijk hebben gekregen en de daaropvolgende terugtrekking uit de behandeling of afwijking van het onderzoeksprotocol (Kruse et al 2002; Fisher et al. 1990).

Analyseplan Alle analyses worden uitgevoerd op een 'intent to treat'-basis. Alle gegevens worden geanalyseerd met behulp van de BM SPSS Statistics versie 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Beschrijvende statistieken zoals gemiddelde leeftijd, geslacht en duur van de symptomen zullen worden gebruikt om de uitgangskenmerken van de patiënt te beschrijven. De resultaten van de uitkomstmaten geven een verschil in scores vanaf de baseline tot 4 en 8 weken. Alle analyses worden uitgevoerd op basis van de intentie om te behandelen. Normaliteit zal ook worden gecontroleerd met behulp van de Sharipo-Wilk-test, aangezien de steekproefomvang 120 is. De chikwadraattoets wordt gebruikt om de verdeling van categorische variabelen te vergelijken. We zullen een gepaarde steekproef t-toets gebruiken voor het analyseren binnen groepsverschillen, en een onafhankelijke steekproef t-toets voor het analyseren tussen groepen. Er zal een regressiemodel worden gebruikt om de bijdrage van de basiskenmerken van de deelnemer, zoals leeftijd, geslacht, symptoomduur, te evalueren. Significantieniveau is vastgesteld op P ≤ 0,05 met een betrouwbaarheidsinterval van 95% om een ​​minimaal klinisch belangrijk verschil van 2 punten te detecteren tussen de groepen die shockwavetherapie en placebobehandeling kregen.

Ethische overwegingen Goedkeuring werd verkregen van de Research Ethics Committee (REC), King Faisal Specialist Hospital and Research Centre op 7 april 2022 (#2221047). Schriftelijke geïnformeerde toestemming, een voorwaarde voor deelname aan de studie, zou van alle deelnemers worden verkregen. Potentiële deelnemers krijgen de mogelijkheid om te bepalen of ze willen deelnemen aan het onderzoek of niet. De relevantie van het onderzoek, inclusief de mogelijke risico's en voordelen, zal zorgvuldig aan hen worden uitgelegd. Dit is om deelnemers in staat te stellen geïnformeerde toestemming te geven op basis van het besef dat hun deelname aan dit onderzoek vrijwillig is.

Potentiële deelnemers zullen worden geïnformeerd dat ze niet verplicht zijn om deel te nemen aan het onderzoek en dat het niet geven van toestemming of het intrekken van toestemming zonder opgaaf van reden geen invloed heeft op de behandeling die ze zullen krijgen. Alle gegevens van de deelnemers, evenals hun opmerkingen, worden te allen tijde veilig en vertrouwelijk bewaard in een afgesloten kast (met gecontroleerde toegang) en op een met een wachtwoord beveiligde computer. Alle informatie die zij aan de hoofdonderzoeker verstrekken, wordt geanonimiseerd met behulp van pseudoniemen en unieke identificatienummers, zodat identificatie niet mogelijk is. Dictafoonopnamen van interviews worden vernietigd nadat ze zijn getranscribeerd en transcripties worden opgeslagen in een afgesloten kast (met gecontroleerde toegang) en op een met een wachtwoord beveiligde computer.

Er worden geen significante bijwerkingen verwacht in de studie, maar deze zullen worden gecontroleerd en geregistreerd door de leider van de ethische commissie van de afdeling. Deelnemers werden geïnformeerd dat hun arts op de hoogte zou worden gebracht van hun deelname aan het onderzoek en na toestemming van hen om dit te doen, zal de huisarts van de patiënt via een brief op de hoogte worden gebracht van de deelname van hun patiënt aan het onderzoek. Als een deelnemer zich tijdens het onderzoek bedroefd of ongemakkelijk voelt, wordt hij geadviseerd om zijn huisarts te raadplegen en wordt hij uitgesloten van het onderzoek, maar alle gegevens die tot dan toe zijn verzameld, worden meegenomen in de analyse.

Potentiële deelnemers zouden worden geïnformeerd dat deelname aan dit onderzoek geen directe persoonlijke voordelen voor hen heeft. De informatie uit het onderzoek zou clinici echter helpen te weten welke van de twee behandelmethoden in de toekomst beter is voor de behandeling van patiënten met MPS in de nek en bovenrug. Potentiële deelnemers zullen worden geïnformeerd dat hen radiale shockwave of placebo wordt aangeboden en dat elke groep bovendien de gebruikelijke PT-behandelingen krijgt die verband houden met deze aandoening. Beide groepen krijgen de gebruikelijke zorg, inclusief wat lichaamsbeweging die gewoonlijk wordt geassocieerd met MPS. Alle oefeningen worden echter uitgevoerd met een snelheid en intensiteit die de deelnemer zelf kan bepalen.