Účinnost terapie radiální rázovou vlnou na syndrom myofasciální bolesti v krku a horní části zad.

ÚVOD Syndrom myofasciální bolesti (MPS) je běžný, nákladný a často přetrvávající muskuloskeletální problém, který v určité fázi života postihuje 85 % obecné populace (Fleckenstein et al, 2010; Simon, 1996). Hlášené celkové četnosti se liší mezi mužskou a ženskou populací as různými populacemi pacientů. MPS bylo hlášeno jako hlavní příčina chronické a přetrvávající muskuloskeletální regionální bolesti, jako je bolest šíje, bolest ramen, chronická bolest zad a bolest obličeje (Li et al, 2017). Ve Spojených státech jsou odhadované ekonomické náklady na zvládání chronické bolesti 560–635 miliard USD ročně na programy lékařské péče a invalidity, s potenciálem rok od roku růst (Gaskin & Richard, 2012). Proto je důležité, aby chronická muskuloskeletální bolest, jako je MPS v krku a horní části zad, byla léčena účinně a efektivně, aby se zlepšily klinické výsledky a zkušenosti pacienta.

Klinická manifestace MPS se velmi liší, protože se nejedná o odlišnou patologii. Je charakterizována lokalizovanou bolestí, citlivostí svalů, hmatatelným intramuskulárním napnutým pásem, reakcí lokálního záškubu, odkazovanou bolestí, svalovými křečemi a poruchou spánku (Fernández-de-las-Peñas a kol., 2012; Sciotti a kol., 2001; Alvarez & Rockwell, 2001; Travell & Simmons, 1999). Myofasciální spouštěcí body mohou vyvolat příznaky bolesti při palpaci a tlaku. Prohmatání nehtového lůžka ručním stisknutím palcem nebo pomocí digitální algometrové sondy může vyvolat reakci lokálního záškubu (LTR), která může reprodukovat příznaky bolesti. Tato studie bude využívat digitální algometr k měření prahu tlakové bolesti, který používali předchozí autoři (Luan et al, 2019).

Většinu pacientů s MPS léčí fyzioterapeuti, lékaři, chiropraktici a osteopati pomocí injekce spouštěcího bodu, suchého jehlování, akupunktury, ultrazvuku, strečinků, hlubokých třecích masáží a tejpování (Galasso a kol., 2020; Tough a kol., 2009; Müller-Ehrenberg, 2005; Fernández-de-las-Peñas a kol., 2012). Nejúčinnější léčba MPS však není známa.

Radiální rázová vlna je jednou z nejběžnějších a neinvazivních léčebných metod s velmi malým počtem negativních vedlejších účinků pro muskuloskeletální tkáně, jako je MPS, které je obvykle velmi obtížné léčit (Watson, 2014). Jsou to pulzy s nízkou až střední energií a jejich hloubka průniku je normálně 0-6 cm ("0-2,3") (Watson, 2014). Terapeutické dávky radiální rázové vlny se pohybují od nízkých (až 0,08 mJ/mm2) po vysoké (až 0,63 mJ/mm2) energetické hladiny a počet opakování léčebného sezení se pohybuje mezi 3 - 7 sezeními (Watson, 2014). Počet výbojů na relaci je obvykle mezi 1000 až 2500.

Mezi nejsilněji zavedené terapeutické a biologické účinky radiální rázové vlny patří mechanická stimulace, zvýšený lokální průtok krve, který vede k opravě a regeneraci tkání způsobením mikrofunkčních a mikrostrukturálních změn, zvýšení buněčné aktivity – uvolňování látky P, prostaglandinu E2 a nádorový růstový faktor (TGF β), přechodný analgetický účinek na aferentní nervy a rozpad vápenatých usazenin (Watson, 2014; Wang, 2012). Nebyly hlášeny žádné důkazy o závažné destrukci tkáně při dávkách na úrovni terapie.

Někteří autoři (Kiraly et al, 2018, Lee & Han, 2013; Gur et al, 2013, Cho et al, 2012) prokázali účinnost terapie rázovou vlnou ke zlepšení výsledků bolesti a funkce u pacientů s bolestí krku s MPS navzdory nejasné patofyziologii. . Navzdory těmto zjištěním nedávné systematické přehledy (Yoo et al, 2020; Jun et al, 2021) nalezly velmi nízkou úroveň důkazů, které by podpořily jeho použití pro úlevu od bolesti u pacientů s MPS v krku v krátkodobém horizontu, kvůli špatné metodologické kvality a malý vzorek. Autoři proto doporučili potřebu dalších rozsáhlých a kvalitních placebem kontrolovaných studií v této oblasti. Kromě toho předchozí studie (Manafnezhad a kol., 2019; Gur a kol., 2013; a Jeon a kol., 2012), které porovnávaly účinnost terapie rázovými vlnami, tak neučinily se skutečným placebem. Skutečně vhodné placebo musí být biologicky neaktivní a psychologicky věrohodné – to znamená, že musí být nerozeznatelné (pacientem) od skutečné intervence (Vickers, 2002).

Kromě toho předchozí studie o vlivu terapie rázovou vlnou na MPS nezohlednily zkušenosti pacientů s touto intervencí. Kromě toho, pokud je nám známo a navzdory rozsáhlému vyhledávání literatury, žádná studie neporovnávala jak účinnost rázové vlny na MPS, tak zkušenosti pacientů, kteří dostávali léčbu. Tato studie proto bude zkoumat účinnost terapie radiální rázovou vlnou při snižování bolesti, invalidity a zlepšování funkce při bolesti krku a horní části zad u pacientů s MPS. Bude také zkoumat zkušenosti pacientů, kteří dostávají tuto léčbu.

Cíle studia Primární cíle

1. Stanovit účinnost terapie radiální rázovou vlnou ve srovnání s placebem pro léčbu pacientů s MPS v krku a horní části zad
2. Zjistit zkušenosti pacientů s MPS v oblasti krku a horní části zad léčených radiální rázovou vlnou

Výzkumná otázka

1. Je terapie radiální rázovou vlnou účinnější při zlepšování MPS v krku a horní části zad ve srovnání s placebem?
2. Jaké jsou zkušenosti pacientů s MPS v oblasti krku a horní části zad léčených radiální rázovou vlnou?

METODY

METODY FÁZE 1 Design: Kvantitativní - Randomizovaná kontrolovaná studie Tato studie bude využívat dvouramenný, dvojitě zaslepený, randomizovaný kontrolovaný design, jak je definován Hicksem (1999), kde se účinky na závislé proměnné (bolest šíje a horní části zad a funkce) bude měřena manipulací dvou nezávislých proměnných terapie radiální rázovou vlnou a placeba. RCT jsou považovány za zlatý standard při hodnocení efektivity intervencí, protože nám umožňují mít jistotu, že rozdíl ve výsledku lze přímo připsat rozdílům v léčbě, a ne kvůli některým dalším faktorům, jako jsou zmatky (McGovern 2001). Svou roli však může hrát zkušenost s přijetím takové intervence (Black 1996).

Nastavení studie Tato studie bude probíhat na ambulantním oddělení fyzické rehabilitace v King Faisal Specialist Hospital & Research Center (KFSHRC). Před studií budou provedeny prezentace rodinným lékařům v KFSHRC a pracovníkům fyzické rehabilitace, aby je informovali o studii. Budou jim poskytnuty podrobnosti týkající se zdůvodnění studie a potenciálních účastníků. Případní účastníci se budou rekrutovat z ambulance KFSHRC-Oddělení tělesné rehabilitace.

Identifikace potenciálních účastníků Potenciálními účastníky budou pacienti, kteří byli doporučeni do služby fyzické rehabilitace rodinným lékařem a/nebo jinými specialisty v KFSHRC s bolestmi krku a/nebo horní části zad. Při první schůzce je pak fyzioterapeuti (PT) identifikují prostřednictvím osobního hodnocení, aby určili, zda mají diagnózu MPS v krku a/nebo bolesti v horní části a zda by jim prospěla terapie radiální rázovou vlnou. Diagnózu MPS provede posuzující PT podle kritérií pro zařazení a vyloučení v tabulce 1.

Zapojení klinických lékařů do studie Do této studie bude zapojen hlavní zkoušející a pět ambulantních PT, kteří jsou vyškoleni a mají zkušenosti s používáním terapie radiální rázovou vlnou. Vyškolený a zkušený PT se bude podílet na schvalování, posuzování a léčbě pacientů. Stejný PT by byl zahrnut do počátečního hodnocení pacienta a základního měření. Následné schůzky a rychlost progrese určí tento fyzioterapeut. Informace o kritériích způsobilosti budou poskytnuty všem PT jako pomůcka pro diagnostiku a projdou školením o protokolu studie.

Nábor potenciálních účastníků Když je pacientovi sjednána první schůzka s PT, administrativní pracovníci jim předají samostatnou obálku obsahující pozvánku k účasti ve studii. Balíček pozvánek bude obsahovat informační list pacienta (PIS) a formulář souhlasu (pro kvantitativní část a kvalitativní rozhovor) (viz příloha 1). V Informačním listu pro pacienty (PIS) je jasně uvedeno, že zapojení do studie je dobrovolné a že účastníci mohou ze studie kdykoli odstoupit. Potenciálním účastníkům, kteří mají zájem o účast ve studii, ale mají další otázky, bude doporučeno, aby kontaktovali hlavního zkoušejícího prostřednictvím studijního mobilního čísla. Telefonní číslo bude uvedeno v PIS. Potenciální účastníci budou požádáni, aby si přečetli PIS před návštěvou své první schůzky PT, kdy budou mít příležitost klást otázky, pokud se chtějí zúčastnit, a budou požádáni, aby podepsali formuláře souhlasu. Při příchodu na svou první schůzku PT budou do studie přijati potenciální účastníci, kteří poskytnou písemný informovaný souhlas a splňují kritéria způsobilosti poté, co byli prověřeni hodnotícím PT. Účastníci, kteří se nechtějí zúčastnit, obdrží standardní léčbu PT.

Randomizace Randomizace bude založena na skrytém náhodném přidělování pomocí zapečetěných neprůhledných obálek. Skrytí alokace zajišťuje, že účastníci a lékaři nemohou vědět nebo předvídat, jaký bude další pacient a přidělení léčby (Viera et al 2007). Zadání bude provedeno postupně očíslovanými, jinak stejnými, zalepenými obálkami. Obálky budou neprůhledné a uvnitř vyložené uhlíkovým papírem. Každá obálka bude obsahovat papír o rozměrech 2 x 2 palce s napsaným kódem A nebo B označujícím intervenci (terapie radiální rázovou vlnou) nebo kontrolu (placebo). Po otevření každé obálky admin přiřadí pacienta buď do intervenční nebo kontrolní skupiny pomocí štítku A nebo B na zalepené obálce. Po oznámení výsledku randomizace administrátorem ošetřující PT přiřadí pacienta k přidělení léčby pomocí štítku A nebo B na zalepené obálce. Pacient dostane buď experimentální léčbu (terapii radiální rázovou vlnou), pokud je obálka označena A, nebo dostane kontrolní léčbu (placebo), pokud je označena B. Tento proces minimalizuje systematické zkreslení, protože zajistí, že nebudou řádové nebo časové efekty; a ošetřující PT byli vyškoleni v obou metodách.

Během své první schůzky PT budou účastníci požádáni, aby dali informovaný souhlas. Poté, co je dán souhlas a účastník splní výběrová kritéria pro studii, bude randomizován do skupiny s radiální rázovou vlnou - A nebo kontrolní skupiny - B (poměr alokace 1:1) pomocí počítačem generovaných randomizačních kódů pracovníky administrativy. Každá obálka označená A bude mít odpovídající číselný kód, jako je A1, A2, A3 atd., který bude představovat terapii radiální rázovou vlnou. Ty označené B budou mít každý B1, B2, B3, atd. budou představovat skupinu s placebem. Číselný kód pacienta bude představovat, zda dostává léčbu radiální rázovou vlnou nebo placebo od ošetřujících PT. To bude odpovídat designu skrytého náhodného přidělování.

Měření výsledků a sledování Základní hodnocení Základní charakteristiky budou zahrnovat věk, pohlaví, trvání symptomů, současnou léčbu analgezie a současnou léčbu NSAID. Zahrnuje také počáteční skóre NPS, NDI, PPT a SF-12. Podrobnosti viz tabulka 3.

Následné hodnocení Potenciální účastníci budou během období studie hodnoceni třikrát, v 0 (základní), 4 a 8 týdnech. To umožní vyvozovat závěry o okamžitých a krátkodobých účincích. Časový rámec 8 týdnů je v běžné klinické praxi běžný. Následné hodnocení by provedl personál (který se nepodílí na léčbě pacienta a je zaslepený vůči základnímu měření a rozdělení do skupin) ve 4. a 8. týdnu. Tyto časové rámce jsou běžnou klinickou praxí a jsou v souladu s předchozími autory (Luan et al, 2019; Eftekharsadat et al, 2020).

Zaslepení Zaslepený hodnotitel – personál, který umí mluvit anglicky i arabsky (který se nepodílí na léčbě pacienta a je zaslepený vůči základnímu měření a rozdělení do skupin), bude sbírat výsledky po 4 a 8 týdnech. V případě potřeby bude míra odpovědí rovněž usnadněna prostřednictvím až dvakrát připomenutí výzvy, aby se zeptali, zda si přejí vyplnit dotazníky. Statistik provádějící primární analýzu dat bude rovněž zaslepený, pokud jde o rozdělení skupin.

Potenciální účastníci budou zaslepeni, pokud jde o přidělení léčby. Nebudou vědět, zda dostávají experimentální léčbu nebo placebo. Není však možné, aby ošetřující PT byli slepí vůči alokaci léčby s tímto designem, protože již vědí, co je experimentální léčba a léčba placebem. Nekontrolují však, kterého pacienta ošetřují, kvůli skrytému náhodnému přidělování potenciálních účastníků.

Ztráta při sledování Tato studie bude pravděpodobně trvat 12 měsíců, proto bude po 4 měsících proveden přezkum míry ztráty při sledování, aby se zajistilo, že to neovlivní výsledky studie. Pokud je například míra ztráty následkem mnohem vyšší v jedné skupině ve srovnání s druhou, může výzkumník zvážit, zda se do této skupiny nezapíše. Pacienti, kteří nebudou sledováni, budou zahrnuti do analýzy na základě záměru léčit (ITT).

Věrnost údajů a léčby Ošetřující fyzioterapeuti jsou zkušení, vyškolení a zkušení v řízení MPS pomocí radiálních rázových vln. Aby byla zajištěna procedurální integrita studie, bude hodnocení a léčba poskytnutá potenciálním účastníkům z RCT hodnocena hlavním zkoušejícím (CO). Ošetřujícím fyzioterapeutům bude také poskytnuto standardizované školení o postupu studie, aby se usnadnilo úspěšné provedení obou léčebných postupů (viz Příloha 6). Administrativní pracovníci zapojení do studie projdou školením o protokolu studie. Některá z léčebných sezení z obou skupin studie budou pozorována, zdokumentována a ošetřujícím fyzioterapeutům bude poskytnuta zpětná vazba. Radiální rázové stroje pro tuto studii by prošly běžnými pravidelnými kontrolami, aby se zajistilo, že jsou správně kalibrovány a dobře fungují. Účastníci budou náhodně vybráni a 3 měsíce po počáteční léčbě budou provedeny rozhovory, aby se získal jejich názor na péči, které se jim dostalo.

Výpočty velikosti vzorku Výpočty velikosti vzorku budou založeny na pracích Aktürka et al (2018) a Gur et al (2014). Odhadli jsme, že minimální klinicky významný rozdíl (MCID) je změna v NPS o 2 body, při 90% síle, s hladinou statistické významnosti 5 % a standardní odchylkou 4,35 bodu. Pomocí těchto čísel se odhaduje vzorek 100 účastníků studie. Aby se však při následné kontrole zohlednila 20% míra ztráty, bude tato studie zahrnovat 120 účastníků. Každá studijní skupina tedy bude mít 60 účastníků.

Analýza bez odezvy a záměru léčit Účastníci, kteří odstoupí ze studie, budou zahrnuti do analýzy na základě záměru léčit (ITT). Analýza ITT proto pomáhá předcházet dvěma hlavním problémům, jako je nesoulad a chybějící data, která jsou spojena s RCT (Gupta 2011). Analýza ITT bere v úvahu všechny randomizované pacienty ve skupinách, do kterých byli náhodně přiřazeni, bez ohledu na jejich dodržování vstupních kritérií, léčbu, kterou skutečně podstoupili, a následné odstoupení od léčby nebo odchylku od protokolu studie (Kruse et al 2002; Fisher a kol. 1990).

Plán analýzy Všechny analýzy budou prováděny na základě záměru léčit. Všechna data budou analyzována pomocí BM SPSS Statistics verze 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). K popisu základních charakteristik pacienta budou použity deskriptivní statistiky, jako je průměrný věk, pohlaví a trvání symptomů. Výsledky měření výsledku poskytnou rozdíl ve skóre od výchozí hodnoty po 4 a 8 týdnech. Všechny analýzy budou prováděny na základě záměru léčit. Normálnost bude také kontrolována pomocí Sharipo-Wilkova testu, protože velikost vzorku je 120. K porovnání distribuce kategoriálních proměnných bude použit chí-kvadrát test. Použijeme párový vzorkový t test pro analýzu v rámci skupinového rozdílu a nezávislý vzorkový t test pro analýzu mezi skupinami. K vyhodnocení příspěvku výchozích charakteristik účastníka, jako je věk, pohlaví, trvání symptomů, bude použit regresní model. Hladina významnosti je nastavena na P ≤ 0,05 s 95% intervalem spolehlivosti pro detekci minimálního klinicky významného rozdílu 2 bodů mezi skupinami, které dostávaly terapii rázovou vlnou a léčbu placebem.

Dne 7. dubna 2022 (#2221047) bylo získáno schválení etických úvah od Etické komise pro výzkum (REC), specializované nemocnice King Faisal a výzkumného centra. Od všech účastníků by byl získán písemný informovaný souhlas, který je podmínkou účasti ve studii. Potenciální účastníci dostanou příležitost rozhodnout se, zda se chtějí studie zúčastnit či nikoli. Relevantnost výzkumu, včetně možných rizik a přínosů, jim bude pečlivě vysvětlena. To má umožnit účastníkům dát informovaný souhlas založený na pochopení, že jejich účast na tomto výzkumu je dobrovolná.

Potenciální účastníci budou informováni, že nejsou povinni se studie zúčastnit a že neposkytnutí souhlasu nebo odvolání souhlasu bez udání důvodu nebude mít vliv na léčbu, která jim bude poskytnuta. Údaje všech účastníků, stejně jako jejich komentáře, budou neustále uchovávány v bezpečí a důvěrnosti pomocí uzamčené skříně (s kontrolovaným přístupem) a na počítači chráněném heslem. Veškeré informace, které poskytnou hlavnímu zkoušejícímu, budou anonymizovány pomocí pseudonymů a jedinečných identifikačních čísel, takže je nebude možné identifikovat. Diktafonové záznamy rozhovorů budou po přepsání zničeny a přepisy budou uloženy v uzamčené skříni (s kontrolovaným přístupem) a na heslem chráněném počítači.

Ve studii se nepředpokládají žádné významné nežádoucí reakce, ale ty budou sledovány a zaznamenávány vedoucím etické komise oddělení. Účastníci byli informováni, že jejich lékař bude informován o jejich účasti ve studii a po získání souhlasu od nich k tomu bude rodinný lékař pacienta informován prostřednictvím dopisu o účasti jejich pacienta ve studii. Pokud se účastník během studie cítí rozrušený nebo nepohodlný, bude mu doporučeno, aby se obrátil na svého rodinného lékaře a bude ze studie vyloučen, ale do analýzy budou zahrnuta všechna data shromážděná do tohoto okamžiku.

Potenciální účastníci by byli informováni, že z účasti na této studii nemají žádné přímé osobní výhody. Informace získané ze studie by však lékařům pomohly zjistit, která ze dvou léčebných metod je v budoucnu lepší při léčbě pacientů s MPS v oblasti krku a horní části zad. Potenciální účastníci budou informováni, že jim bude nabídnuta radiální rázová vlna nebo placebo a každá skupina dostane navíc obvyklou PT léčbu spojenou s tímto stavem. Oběma skupinám se dostane obvyklé péče včetně cvičení, které je obvykle spojeno s MPS. Všechna cvičení však budou prováděna s rychlostí a intenzitou, kterou si účastník sám řídí.