首と背中上部の筋膜性疼痛症候群に対する放射状衝撃波療法の有効性。

はじめに 筋膜性疼痛症候群 (MPS) は、生涯のある時点で一般集団の 85% に影響を与える、一般的で費用がかかり、しばしば持続する筋骨格の問題です (Fleckenstein et al, 2010; Simon, 1996)。 報告された全体的な率は、男性と女性の人口の間で、また異なる患者集団によって異なります。 MPS は、首の痛み、肩の痛み、慢性的な背中の痛み、顔面の痛みなど、慢性的かつ持続的な筋骨格の局所的な痛みの主な原因として報告されています (Li et al, 2017)。 米国では、慢性疼痛の管理にかかる推定経済的費用は、医療および障害プログラムのために年間 5,600 ～ 6,350 億ドルであり、年々増加する可能性があります (Gaskin & Richard, 2012)。 したがって、首や背中上部のMPSなどの慢性筋骨格痛を効率的かつ効果的に治療して、患者の臨床転帰と経験を改善することが重要です。

MPS は明確な病状ではないため、MPS の臨床症状は大きく異なります。 局所的な痛み、筋肉の圧痛、触知可能な筋肉内緊張帯、局所の単収縮反応、関連痛、筋肉のけいれん、睡眠障害が特徴です (Fernández-de-las-Peñas et al, 2012; Sciotti et al, 2001; Alvarez & Rockwell, 2001; トラベル & シモンズ、1999)。 筋筋膜のトリガーポイントは、触診や圧力によって痛みの症状を引き起こす可能性があります. 親指で手で押すか、デジタル痛覚計プローブを使用して爪床を触診すると、痛みの症状を再現できる局所単収縮反応 (LTR) を引き起こす可能性があります。 この研究では、以前の著者 (Luan et al, 2019) によって使用されたデジタル アルゴメーターを使用して圧迫痛の閾値を測定します。

MPS のほとんどの患者は、理学療法士、内科医、カイロプラクター、オステオパシーによって、トリガー ポイント注射、ドライニードリング、鍼治療、超音波、ストレッチ、深い摩擦マッサージ、テーピングを使用して治療されます (Galasso et al, 2020; Tough et al, 2009; Müller-Ehrenberg, 2005; フェルナンデス・デ・ラス・ペーニャス他、2012）。 ただし、MPS の最も効果的な治療法は知られていません。

放射状衝撃波は、通常は治療が非常に困難な MPS などの筋骨格組織に対して、負の副作用がほとんどない、最も一般的で非侵襲的な治療法の 1 つです (Watson, 2014)。 それらは低エネルギーから中エネルギーのパルスであり、浸透深さは通常 0 ～ 6 cm (「0 ～ 2.3」) です。 （ワトソン、2014）。 放射状衝撃波の治療量は、低エネルギーレベル (最大 0.08mJ/mm2) から高エネルギーレベル (最大 0.63mJ/mm2) までの範囲であり、治療セッションの繰り返し回数は 3 ～ 7 セッションです (Watson, 2014)。 セッションあたりのショック回数は、通常 1000 ～ 2500 回です。

ラジアル衝撃波の最も強力に確立された治療的および生物学的効果には、機械的刺激、微小機能的および微小構造変化を引き起こすことによる組織の修復と再生につながる局所血流の増加、細胞活動の増加 - サブスタンスP、プロスタグランジンの放出が含まれます。 E2 および腫瘍増殖因子 (TGF β)、求心性神経に対する一時的な鎮痛効果および石灰沈着の分解 (Watson、2014; Wang、2012)。 治療レベルの用量で深刻な組織破壊の証拠は報告されていません。

何人かの著者 (Kiraly et al, 2018, Lee & Han, 2013; Gur et al, 2013, Cho et al, 2012) は、病態生理学が不明であるにもかかわらず、MPS の頸部痛患者の痛みと機能の転帰を改善するための衝撃波療法の有効性を実証しました。 . これらの発見にもかかわらず、最近のシステマティック レビュー (Yoo et al, 2020; Jun et al, 2021) では、短期間で首に MPS を有する患者の疼痛緩和に使用することを支持する非常に低レベルの証拠が見つかりました。方法論の質が低く、サンプルサイズが小さい。 したがって、著者らは、この分野でさらに大規模で質の高いプラセボ対照試験が必要であることを推奨しています。 さらに、衝撃波療法の有効性を比較した以前の研究 (Manafnezhad et al, 2019; Gur et al, 2013; and Jeon et al, 2012) では、真のプラセボと比較していません。 真に適切なプラセボは、生物学的に不活性であり、心理的に信頼できるものでなければなりません。つまり、実際の介入と (患者によって) 区別できなければなりません (Vickers, 2002)。

さらに、MPS に対する衝撃波療法の効果に関する以前の研究では、この介入に関する患者の経験が考慮されていませんでした。 その上、私たちの知る限り、広範な文献検索にもかかわらず、MPSに対する衝撃波の有効性と治療を受けている患者の経験の両方を比較した研究はありません. したがって、この研究では、MPS患者の首と背中の痛みの痛み、障害の軽減、および機能の改善における放射状衝撃波療法の有効性を調査します。 また、この治療を受けている患者の経験も調査します。

調査の目的 主な目的

1. 首と背中上部のムコ多糖症患者の治療に対する放射状衝撃波療法の有効性をプラセボと比較して判断する
2. 放射状衝撃波治療を受けた首と背中上部のMPS患者の経験を確立する

リサーチクエスチョン

1. ラジアル衝撃波療法は、プラセボと比較して、首と背中上部の MPS の改善に効果的ですか?
2. 放射状衝撃波治療を受けている首と背中上部のMPS患者の経験は何ですか?

方法

第 1 段階の方法 デザイン: 定量的 - 無作為化対照試験 この研究では、Hicks (1999) によって定義された 2 アーム、二重盲検、無作為化制御デザインを使用します。放射状衝撃波療法とプラセボの 2 つの独立変数を操作することによって測定されます。 RCT は、介入の有効性を評価する際のゴールド スタンダードと見なされます。これにより、転帰の違いは、交絡因子などの他の要因によるものではなく、治療の違いに直接起因する可能性があると確信できるからです (McGovern 2001)。 しかし、そのような介入を受けた経験が役割を果たすかもしれません (Black 1996)。

研究の設定 この研究は、キング ファイサル専門病院 & 研究センター (KFSHRC) の身体リハビリテーションの外来部門で行われます。 研究の前に、KFSHRC の家庭医と身体リハビリテーションのスタッフにプレゼンテーションを行い、研究について知らせます。 彼らは、研究の背後にある理論的根拠と潜在的な参加者に関する詳細を提供されます。 潜在的な参加者は、KFSHRC-身体リハビリテーション部門の外来患者から募集されます。

潜在的な参加者の特定 潜在的な参加者は、かかりつけの医師および/または KFSHRC の他の専門家によって、首および/または背中上部の痛みを伴う身体リハビリテーション サービスに紹介された患者です。 最初の予約時に、理学療法士 (PT) が対面評価を通じて患者を特定し、首や上部の痛みに MPS の診断があり、放射状衝撃波治療の恩恵を受けるかどうかを判断します。 MPSの診断は、表1の包含および除外基準に従ってPTを評価することによって行われます。

研究への臨床医の関与 この研究には、放射状衝撃波療法の使用について訓練を受け、経験を積んだ主任研究者と 5 人の外来患者 PT が関与します。 訓練を受けた経験豊富な PT が、患者の同意、評価、および治療に関与します。 同じ PT が患者の初期評価とベースライン測定に関与します。 その後の予約と進行率は、この理学療法士によって決定されます。 適格基準に関する情報は、診断を支援するためにすべてのPTに提供され、研究プロトコルに関するトレーニングを受けます。

潜在的な参加者の募集 最初の PT 予約が患者に行われると、研究に参加するための招待状を含む別の封筒が、管理スタッフによって患者に渡されます。 招待状パックには、患者情報シート (PIS) と同意書 (量的部分と質的インタビュー用) が含まれます (付録 1 を参照)。 患者情報シート (PIS) には、研究への参加は任意であり、参加者はいつでも自由に研究を中止できることが明記されています。 研究への参加に興味があるがさらに質問がある潜在的な参加者は、研究の携帯電話番号を介して主任研究者に連絡することをお勧めします。 電話番号は PIS で提供されます。 潜在的な参加者は、最初の PT アポイントメントに参加する前に、参加を希望するかどうかを質問する機会があるときに PIS を読むように求められ、同意書に署名するよう求められます。 最初の PT の予定に到着すると、書面によるインフォームド コンセントを提供し、評価 PT によってスクリーニングされた後に適格基準を満たす潜在的な参加者が研究に採用されます。 参加を希望しない参加者は、標準的な PT 治療を受けます。

無作為化 無作為化は、密封された不透明な封筒を使用して、隠されたランダムな割り当てに基づいて行われます。 割り当ての隠蔽により、参加者と臨床医は、次の患者と治療の割り当てがどうなるかを知ることも予測することもできなくなります (Viera et al 2007)。 割り当ては、連番が付けられた、それ以外は同一の封印された封筒によって行われます。 封筒は不透明で、中はカーボン紙で裏打ちされています。 各封筒には、介入（放射状衝撃波療法）または対照（プラセボ）をそれぞれ指定するコード A または B が書かれた 2 インチ x 2 インチの紙が含まれます。 各封筒の開封後、管理スタッフは封印された封筒のラベル A または B を使用して、患者を介入群または対照群のいずれかに割り当てます。 管理スタッフによる無作為化結果の通知に続いて、治療担当の PT は、封印された封筒のラベル A または B を使用して、患者を治療の割り当てに割り当てます。 エンベロープに A のラベルが付いている場合、患者は実験的治療 (放射衝撃波療法) を受けるか、B のラベルが付いている場合、対照治療 (プラセボ) を受けます。順序または時間効果;治療するPTは両方の方法で訓練を受けています。

最初の PT 予約時に、参加者はインフォームド コンセントを提供する必要があります。 同意が与えられ、参加者が研究の選択基準を満たした後、管理スタッフがコンピューターで生成したランダム化コードを使用して、放射状衝撃波グループ - A またはコントロール グループ - B (1:1 割り当て比) にランダム化されます。 A とラベル付けされた各エンベロープには、A1、A2、A3 などの対応する番号コードが与えられ、放射状衝撃波療法を表します。 B とラベル付けされたものは、それぞれ B1、B2、B3 などを持ち、プラセボ グループを表します。 患者の番号コードは、治療中の PT による放射状衝撃波治療またはプラセボのどちらを受けるかを表します。 これは、隠蔽ランダム割り当て設計に対応します。

結果測定およびフォローアップベースライン評価 ベースライン特性には、年齢、性別、症状の持続時間、現在の治療鎮痛および現在の治療NSAIDSが含まれる。 また、最初の NPS、NDI、PPT、および SF-12 スコアも含まれます。詳細については、表 3 を参照してください。

フォローアップ評価 潜在的な参加者は、研究期間中、0 (ベースライン)、4、および 8 週間で 3 回評価されます。 これにより、即時および短期的な影響について推論を行うことができます。 8 週間という時間枠は、通常の臨床診療では一般的です。 フォローアップ評価は、スタッフ (患者の治療には関与せず、ベースライン測定とグループ割り当てを知らされていない) によって 4 週間と 8 週間で行われます。 これらの時間枠は通常の臨床診療であり、以前の著者と一致しています (Luan et al, 2019; Eftekharsadat et al, 2020)。

盲検化 盲検化された評価者 - 英語とアラビア語の両方を話すことができるスタッフ (患者の治療には関与せず、ベースライン測定とグループ割り当てを知らされていない) は、4 週間と 8 週間で結果を収集します。 必要に応じて、アンケートへの回答を希望するかどうかを毎回 2 回まで電話で確認することで、回答率を高めることもできます。 一次データ分析を行う統計学者も、グループの割り当てを知らされません。

潜在的な参加者は、治療の割り当てを知らされません。 彼らは、実験的治療を受けているのかプラセボ治療を受けているのかわかりません. しかし、治療を行っている PT がこのデザインでの治療の割り当てについて盲検化されることはありません。なぜなら、PT は実験治療とプラセボ治療が何であるかをすでに知っているからです。 ただし、潜在的な参加者のランダムな割り当てが隠されているため、治療する患者を制御しません。

フォローアップの損失 この研究は 12 か月の研究に続く可能性が高いため、4 か月で追跡の損失率のレビューが行われ、これが研究の結果に影響を与えないことを確認します。 たとえば、あるグループのフォローアップの喪失率が他のグループに比べてはるかに高い場合、研究者はそのグループへの登録を検討する可能性があります。 フォローアップに失敗した患者は、治療意図（ITT）に基づいて分析に含まれます。

データと治療の忠実度 治療を行う理学療法士は、放射状衝撃波を使用した MPS の管理に熟練し、訓練を受け、経験を積んでいます。 研究の手順の完全性を確保するために、RCT から潜在的な参加者に与えられる評価と治療は、主任研究者 (CO) によって評価されます。 研究手順に関する標準化されたトレーニングも、治療を行う理学療法士に提供され、両方の治療の成功を促進します (付録 6 を参照)。 研究に関与する管理スタッフは、研究プロトコルに関するトレーニングを受けます。 研究の両方のグループからの治療セッションの一部が観察され、文書化され、治療を行う理学療法士にフィードバックが提供されます。 この研究のラジアル衝撃波マシンは、通常の定期的なチェックに合格して、適切に調整され、正常に機能していることを確認します。 参加者は無作為に選ばれ、最初の治療から 3 か月後にインタビューが行われ、彼らが受けたケアについての意見が得られます。

サンプルサイズの計算 サンプルサイズの計算は、Aktürk et al (2018) および Gur et al (2014) の研究に基づいています。 臨床的に重要な最小差 (MCID) は、統計的有意水準 5%、標準偏差 4.35 ポイントで、90% 検出力で 2 ポイントの NPS の変化であると推定しました。 これらの数値を使用して、100 人の参加者のサンプルが調査のために推定されます。 ただし、フォローアップ時の損失率が 20% であることを考慮すると、この研究には 120 人の参加者が含まれます。 したがって、各研究グループの参加者は 60 人になります。

無反応および治療意思分析 研究から撤退した参加者は、治療意思（ITT）に基づいて分析に含まれます。 したがって、ITT 分析は、RCT に関連するコンプライアンス違反やデータの欠落などの 2 つの主要な問題を防ぐのに役立ちます (Gupta 2011)。 ITT 分析では、ランダムに割り当てられたグループ内のランダム化されたすべての患者が考慮されます。参加基準の順守、実際に受けた治療、その後の治療の中止または研究プロトコルからの逸脱に関係なく (Kruse et al 2002;フィッシャーら 1990)。

分析計画 すべての分析は、治療の意図に基づいて行われます。 すべてのデータは、BM SPSS Statistics バージョン 20 (SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) を使用して分析されます。 平均年齢、性別、症状の期間などの記述統計を使用して、患者のベースライン特性を説明します。 結果測定の結果は、ベースラインから 4 週間および 8 週間までのスコアの違いを示します。 すべての分析は、治療の意図に基づいて行われます。 サンプルサイズが 120 であるため、正規性も Sharipo-Wilk 検定を使用してチェックされます。 カイ二乗検定は、カテゴリ変数の分布を比較するために使用されます。 グループ差内の分析には対応のある標本の t 検定を使用し、グループ間の分析には独立標本の t 検定を使用します。 回帰モデルを使用して、年齢、性別、症状の持続時間などの参加者のベースライン特性の寄与を評価します。 有意水準は P ≤ 0.05 に設定され、95% の信頼区間で、衝撃波療法とプラセボ療法を受けたグループ間で臨床的に重要な 2 ポイントの最小の差が検出されます。

倫理的配慮 承認は、2022 年 4 月 7 日にキング ファイサル専門病院および研究センターの研究倫理委員会 (REC) から取得されました (#2221047)。 研究参加の前提条件である書面によるインフォームド コンセントは、すべての参加者から取得されます。 潜在的な参加者には、研究に参加するかどうかを決定する機会が与えられます。 可能性のあるリスクと利点を含め、研究の関連性が慎重に説明されます。 これは、参加者が本研究への参加が任意であるという理解に基づいて、インフォームド コンセントを提供できるようにするためです。

潜在的な参加者には、研究に参加する義務はないこと、および理由を示さずに同意を与えなかったり同意を撤回したりしても、彼らが受ける治療に影響を与えないことが通知されます. すべての参加者の詳細とコメントは、ロックされたキャビネット (アクセスが制御されている) とパスワードで保護されたコンピューターを使用して、常に安全かつ機密に保たれます。 彼らが研究代表者に提供する情報は、仮名と一意の識別番号を使用して匿名化されるため、それらを特定することはできません。 インタビューのディクタフォン録音は、書き起こしが完了すると破棄され、書き起こしはロックされたキャビネット (アクセスが制御されている) とパスワードで保護されたコンピューターに保存されます。

この研究では重大な有害反応は予想されませんが、これらは部門の倫理委員会のリーダーによって監視および記録されます。 参加者は、主治医に研究への参加が通知されることを知らされ、そうすることに同意を得た後、患者のかかりつけの医師は、患者の研究への参加を手紙で通知されます。 参加者が試験中に苦痛や不快感を感じた場合、かかりつけの医師に相談するように勧められ、研究から除外されますが、その時点までに収集されたデータは分析に含まれます。

潜在的な参加者は、この研究に参加することで、直接的な個人的な利益がないことを通知されます。 しかし、この研究から得られた情報は、臨床医が将来、首と背中上部に MPS を持つ患者を治療する際に 2 つの治療法のどちらが優れているかを知るのに役立ちます。 潜在的な参加者には、放射状衝撃波またはプラセボが提供され、各グループがこの状態に関連する通常の PT 治療を追加で受けることが通知されます。 どちらのグループも、通常 MPS に関連する運動を含む通常のケアを受けます。 ただし、すべてのエクササイズは、参加者自身がコントロールできる速度と強度で行われます。