Nøyaktig tildeling av fullføringsreseksjon ved tidlig kolorektal kreft (IMPROVE-pT1)

VIKTIGE PUNKTER

• 85 % av pasientene som får komplettert tarmreseksjon etter lokal fjerning av pT1 CRC er overbehandlet.
• ctDNA er en biomarkør for gjenværende kreftsykdom og kan bidra til å identifisere de pasientene der komplettering av tarmreseksjon er nødvendig, og sparer de som allerede er kurert.

MÅL ● Å utforske ctDNA-analyse for identifisering av pasientundergruppen med gjenværende sykdom etter lokal eksisjon av pT1-svulster og dermed behov for kompletteringsreseksjon.

PERSPEKTIV

● Praksisendrende bevis for ctDNA-veiledet risikostratifisering for pT1 CRC etter lokal eksisjon, et viktig og godt anerkjent klinisk dilemma i håndteringen av CRC.

PROSJEKTBESKRIVELSE Etter innføringen av det landsdekkende screeningprogrammet for CRC i Danmark, har antallet CRC-tilfeller i svært tidlig stadium (pT1) økt. Mange av disse tidlige kreftformene presenterer seg makroskopisk som polypper og fjernes ved lokal eksisjon. Til tross for tidlig påvisning som fører til forbedret prognose, presenterer lokalt resekert pT1 CRC et klinisk dilemma, på grunn av den lille, men betydelige, risikoen for regional lymfeknutemetastase. Dette introduserer spørsmålet: Ble pasienten helbredet ved lokal reseksjon alene? - eller kreves segmentell tarmreseksjon (kalt kompletteringsreseksjon) for å fjerne metastatiske regionale lymfeknuter og kurere pasienten? Den nåværende retningslinjen for å håndtere denne kliniske situasjonen har ført til massiv overbehandling. Reseksjon anbefales hvis den lokale eksisjonen var ikke-radikal eller hvis den histopatologiske vurderingen avdekket ≥1 histopatologisk risikofaktor. Imidlertid er kun 15 % av pasientene som får kompletteringsreseksjon diagnostisert med metastatiske lymfeknuter. For de resterende 85 % var den lokale eksisjonen kurativ, og kompletteringsreseksjonen var en overbehandling. Hvert år i Danmark utføres 130 tykktarms- og 40 endetarmsreseksjoner. Komplikasjonsfrekvensen etter tarmreseksjon er betydelig. Etter tykktarmsreseksjoner lider 11 % av pasientene av kirurgiske komplikasjoner, 7 % av medisinske komplikasjoner og 4 % av en kombinasjon av begge. For endetarmskreftreseksjon er de tilsvarende fraksjonene henholdsvis 20 %, 5 % og 5 %. Den assosierte totale 30-dagers dødeligheten er 1,3 %, økende til 1,5 % etter kirurgiske komplikasjoner og til 11 % etter medisinske eller kombinerte komplikasjoner. Videre lider mange pasienter av langvarige eller til og med kroniske postoperative sykeligheter og sene organeffekter som smerte, tarmobstruksjon og brokkdannelse.

Dette fremhever den betydelige betydningen av å nøyaktig velge pasienter som faktisk trenger fullført reseksjon for en sikker kur.

I den nåværende studien vil bruken av ctDNA bli utforsket for identifikasjon av pasientundergruppen med gjenværende sykdom etter lokal utskjæring av pT1-svulster og, derav, behovet for kompletterende reseksjon.

Hypotesene er (1) ctDNA kan brukes til å identifisere pasienter med gjenværende sykdom som krever kompletteringsreseksjon og (2) pasienter uten påviselig ctDNA ble kurert av den lokale reseksjonen, og kan derfor spares for kompletteringsreseksjon.

Etterforskerne vil gjennomføre en prospektiv, observasjonsmulighetsstudie, som vurderer sammenhengen mellom pre-komplettering-reseksjon ctDNA-status og tilstedeværelse av gjenværende sykdom etablert ved patologisk evaluering av den reseksjonerte prøven. Totalt 67 pasienter, som har gjennomgått lokal reseksjon av pT1 CRC og som er planlagt å få en kompletteringsreseksjon vil bli inkludert. Blodprøver vil bli tatt før ferdigreseksjonen. Tumorvev vil bli hentet fra den lokalt resekerte pT1-svulsten.

ctDNA-analyse vil bli utført ved å bruke den nylig publiserte helgenomsekvenseringsbaserte MRDetect-tilnærmingen.

Gjennomførbarhetstiltak: 1) rekruttering av >30 pasienter hver 6. måned, 2) en ctDNA-positivitetsrate ≥70 %, og 3) nøyaktighet av ctDNA-status som predikerer lymfeknutestatus. Bruker patologievalueringen av kompletteringsreseksjonsprøven som gullstandard.

Hvis ytelseskriteriene er oppfylt, vil studien bli overført til en åpen 1:1 randomisert studie som sammenligner effekten av ctDNA-veiledet pasientseleksjon for kompletteringsreseksjon med dagens praksis, som er kompletteringsreseksjon for alle. Hvis ytelseskriteriene ikke er oppfylt, vil metoden bli revurdert for å optimalisere sensitiviteten.