Alocação precisa de ressecção completa no câncer colorretal inicial (IMPROVE-pT1)

PONTOS CHAVE

• 85% dos pacientes que recebem ressecção intestinal completa após a remoção local do CCR pT1 são tratados em excesso.
• O ctDNA é um biomarcador de doença cancerígena residual e pode ajudar a identificar os pacientes onde a ressecção intestinal completa é necessária, poupando aqueles que já estão curados.

OBJETIVOS ● Explorar a análise de ctDNA para identificação do subgrupo de pacientes com doença residual após excisão local de tumores pT1 e, portanto, necessidade de ressecção completa.

PERSPECTIVAS

● Evidências que alteram a prática para a estratificação de risco guiada por ctDNA para CCR pT1 após excisão local, um dilema clínico importante e bem reconhecido no tratamento do CCR.

DESCRIÇÃO DO PROJETO Após a introdução do programa nacional de rastreio do CCR na Dinamarca, o número de casos de CCR em fase muito inicial (pT1) aumentou. Muitos desses cânceres iniciais apresentam-se macroscopicamente como pólipos e são removidos por excisão local. Apesar da detecção precoce levar a um melhor prognóstico, o CCR pT1 ressecado localmente apresenta um dilema clínico, devido ao pequeno, mas significativo, risco de metástase linfonodal regional. Isso introduz a questão: o paciente foi curado apenas pela ressecção local? - ou é necessária uma ressecção intestinal segmentar (denominada ressecção completa) para remover linfonodos regionais metastáticos e curar o paciente? A diretriz atual para o manejo desta situação clínica levou a um tratamento excessivo massivo. A ressecção é recomendada se a excisão local não for radical ou se a avaliação histopatológica revelar ≥1 fator de risco histopatológico. No entanto, apenas 15% dos pacientes que recebem ressecção completa são diagnosticados com linfonodos metastáticos. Para os 85% restantes, a excisão local foi curativa e a ressecção completa foi um tratamento excessivo. Todos os anos, na Dinamarca, são realizadas 130 ressecções de cólon e 40 ressecções completas retais. A taxa de complicações após a ressecção intestinal é substancial. Após ressecções do cólon, 11% dos pacientes sofrem de complicações cirúrgicas, 7% de complicações médicas e 4% de uma combinação de ambas. Para ressecção de câncer retal, as frações correspondentes são 20%, 5% e 5%, respectivamente. A mortalidade global associada em 30 dias é de 1,3%, aumentando para 1,5% após complicações cirúrgicas e para 11% após complicações médicas ou combinadas. Além disso, muitos pacientes sofrem de morbidades pós-operatórias de longo prazo ou mesmo crônicas e efeitos tardios nos órgãos, como dor, obstrução intestinal e formação de hérnia.

Isto destaca a importância significativa de escolher com precisão os pacientes que realmente necessitam de ressecção completa para uma cura definitiva.

No presente estudo, o uso de ctDNA será explorado para identificação do subgrupo de pacientes com doença residual após excisão local de tumores pT1 e, portanto, a necessidade de ressecção completa.

As hipóteses são (1) o ctDNA pode ser usado para identificar pacientes com doença residual que requer ressecção completa e (2) pacientes sem ctDNA detectável foram curados pela ressecção local e, portanto, podem ser poupados da ressecção completa.

Os investigadores conduzirão um estudo de viabilidade prospectivo e observacional, avaliando a associação entre o status de ctDNA pré-conclusão da ressecção e a presença de doença residual estabelecida pela avaliação patológica da amostra ressecada. Serão incluídos um total de 67 pacientes submetidos à ressecção local de CRC pT1 e que estão planejados para receber uma ressecção completa. Amostras de sangue serão coletadas antes da ressecção completa. O tecido tumoral será obtido do tumor pT1 ressecado localmente.

A análise de ctDNA será realizada usando a abordagem MRDetect baseada em sequenciamento de genoma completo recentemente publicada.

Medidas de viabilidade: 1) recrutamento de> 30 pacientes a cada 6 meses, 2) uma taxa de positividade de ctDNA ≥70% e 3) precisão do status do ctDNA prevendo o status dos linfonodos. Usando a avaliação patológica da amostra de ressecção completa como padrão ouro.

Se os critérios de desempenho forem atendidos, o estudo será transferido para um ensaio randomizado 1: 1 aberto comparando o efeito da seleção de pacientes guiada por ctDNA para ressecção completa com a prática atual, que é a ressecção completa para todos. Se os critérios de desempenho não forem atendidos, o método será reavaliado para otimizar a sensibilidade.