Forbedret vs. rutinemessig oppfølging etter total gastrectomy for avansert gastrisk kreft: en randomisert kontrollert prøvelse

1. Studiedesign og metoder 1.1 Studiedesign: Denne studien er designet som en randomisert kontrollert studie, med randomisering implementert gjennom en online klinisk database. I denne studien refererer "forbedret oppfølging" til omfattende vurderinger hver 3. uke etter operasjonen, inkludert symptom-, ernærings- og psykologiske evalueringer. "Standard oppfølging" følger rutinemessig klinisk praksis, og gir kun vurderinger når det er nødvendig.

Eksperimentell gruppe (Enhanced Follow-up Group) 1) Pasienter vil gjennomgå omfattende vurderinger hver 3. uke etter operasjonen. 2) Ernæringsvurdering: Bruke internasjonalt anerkjente verktøy som NRS 2002 og PG-SGA.

3) Psykologisk vurdering: Bruke verktøy som nødtermometeret (DT), generalisert angstlidelse 7-elements skala (GAD-7), Fear of Cancer Recidiv 7-item skala (FCR-7), Insomnia Severity Index (ISI), og Patient Health Questionnaire 9-element depresjonsskala (PHQ-9).

Kontrollgruppe (Standard oppfølgingsgruppe)

1. Pasientene vil få standard postoperativ oppfølging, inkludert medisinske undersøkelser og behandlinger etter behov.
2. Ernæringsmessige og psykologiske vurderinger vil kun bli utført når pasienten eller helsepersonell anser det som nødvendig.

For alle pasienter vil livskvalitet bli vurdert ved hjelp av EORTC QLQ-C30 spørreskjema fra 4 uker etter operasjonen, hver 6. uke til 6 måneder etter kjemoterapi. I tillegg vil 3-års og 5-års samlede overlevelsesrater bli brukt til å evaluere pasientprognose. Bivirkninger vil bli overvåket og registrert, og behandlingsstrategier vil bli justert etter behov for å sikre pasientsikkerhet og studieeffektivitet.

1.2 Ernæringsmessig intervensjon

1.2.1 Protokoll for ernæringsvurdering:

Ernæringsrisikoscreening og omfattende ernæringsvurdering vil bli utført av dietister, inkludert Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), kostholdsvaner og blodprøver. Basert på score og kliniske data vil pasienter bli kategorisert i tre grupper:

1. God ernæring eller mild underernæringsgruppe: Kostholdsveiledning uten forsinket kjemoterapi, med ukentlig ernæringsrisikoscreening.
2. Moderat underernæringsgruppe: Kostholdsveiledning og enteral ernæringsstøtte uten forsinket kjemoterapi.
3. Alvorlig underernæringsgruppe: Rådgivning og ernæringsstøtte i 1-2 uker før oppstart av kreftbehandling, fortsatt ernæringsstøtte under behandling.

NRS 2002: Inkluderer sykdomsskåre, ernæringssviktskåre og aldersskåre, anbefalt av ESPEN og CSPEN for sykehusinnlagte pasienter. Pasienter klassifiseres som i ernæringsmessig risiko (score ≥ 3) eller ikke i risiko (score < 3).

PG-SGA: Designet for kreftpasienter, inkluderer selvrapportert spørreskjema og klinisk vurdering, med skårer kategorisert som godt ernærte (0-1), mistenkt underernæring (2-3), moderat underernæring (4-8) og alvorlig underernæring (≥9). I denne studien indikerer NRS 2002 ≥ 3 eller PG-SGA ≥ 4 behov for ernæringsintervensjon.

1.2.2 Ernæringsstøtteprotokoll:

1. Utvikling av ernæringsstøtteplan: Basert på "Chinese Medical Association Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition" og individuelle kliniske tilfeller.
2. Ernæringsstandarder: Målrettet daglig ernæringsinntak (inkludert diett og parenteral/enteral ernæringsstøtte) satt til 20-30 kcal/kg og 1-1,5 g/kg protein basert på standard kroppsvekt.
3. Preferanse for enteral ernæring: Med mindre det ikke er mulig å oppnå 60 % målenergiinntak innen 7 dager, foretrekkes enteral ernæring; Pasienter med kontraindikasjoner bør få total parenteral ernæring.
4. Enteral ernæringsformulering: Nutrison er den foretrukne formelen. For intoleranse eller kroniske sykdomskomplikasjoner vil passende formler som Leskon eller Abbotts Glucerna velges.
5. Beregning av enteralt ernæringsstøttenivå: Hvis oralt inntak reduseres med 1/3-1/2, gi 2-3 kopper/dag (400-600 kcal) oralt eller via sondeernæring. Hvis redusert med mer enn 1/2, gi 3-5 kopper/dag (600-1000 kcal).
6. Forberedelse og administrering av enteral ernæring: Bland 9 skjeer Nutrison i 180 ml varmt vann for å lage 1 kopp 1,0 kcal/ml ernæringsoppløsning, administrert i oppdelte doser (50-200 ml) daglig. Startvolum bør være halvparten av den foreskrevne mengden, gradvis økende basert på toleranse. Følg instruksjonene for andre merker.
7. Gradvis reduksjon eller seponering av enteral/parenteral ernæring: Når oralt inntak og enteral ernæringsstøtte oppfyller 60 % av ernæringsbehovet, redusere eller avbryt støtten gradvis.

1.2.2 Indikasjoner for å avslutte ernæringsstøtte:

1. Alvorlige komplikasjoner eller kontraindikasjoner for enteral ernæring.
2. Normalt oralt inntak som tilfredsstiller daglige ernæringsbehov.
3. Pasientens tilstand forverres, hemodynamisk ustabilitet eller andre kontraindikasjoner.

1.2.4 Evaluering av ernæringsstøttens effektivitet: Ernæringsmessig oppfølging: Ernæringsstøtteteamet (NST) vil spore pasientenes ernæringsstatus hver 3.-4. uke og justere planer basert på oppdateringer og toleranse frem til kjemoterapi fullført. Oppfølging inkluderer kost- og ernæringsinntak, vektendringer, gastrointestinale symptomer eller komplikasjoner og laboratorietester (serumelektrolytter, lever-/nyrefunksjon, blodsukker, lipider). Data vil bli registrert i saksrapportskjemaer (CRF).

1.3 Psykologisk intervensjon 1.3.1 Protokoll for psykologisk vurdering:

1. Distress Thermometer (DT): En enkeltelementskala fra 0 (ingen nød) til 10 (ekstrem nød). Problemlisten dekker fem områder: praktiske, kommunikasjonsproblemer, emosjonelle, fysiske og åndelige/religiøse problemer. En skåre ≥ 4 indikerer høy psykisk lidelse.
2. Generalisert angstlidelse 7-elementskala (GAD-7): Inneholder 7 elementer for å vurdere frekvensen av angstsymptomer de siste to ukene, fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (nesten hver dag). En total poengsum på 21, med score ≥ 10 som indikerer mulig klinisk signifikant angst.
3. Frykt for tilbakefall av kreft 7-elementskala (FCR-7): Vurderer spesifikt frykten for tilbakefall av kreft hos overlevende, med skårer fra 0 (ikke i det hele tatt) til 4 (mye). En total poengsum på 28, med høyere poengsum som indikerer større frykt og potensielt behov for profesjonell støtte.
4. Insomnia Severity Index (ISI): Inneholder 7 elementer for å evaluere alvorlighetsgraden av søvnløsheten, dens innvirkning på daglig funksjon og pasientens oppfatning av søvnløshet. Skårene varierer fra 0 (ingen problem) til 4 (svært alvorlig), med totalskår ≥ 15 som indikerer alvorlig søvnløshet.
5. Pasienthelsespørreskjema-9 (PHQ-9): Vurderer alvorlighetsgraden av depresjon de siste to ukene, med skårer fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (nesten hver dag). En totalscore på 27, med høyere skåre som indikerer mer alvorlig depresjon.

1.3.2 Psykologisk intervensjonsplan:

Vurderinger vil bli utført hver 3.-4. uke etter gastrektomi inntil 6 måneder etter operasjonen. Psykologer vil hjelpe pasienter med å takle den psykososiale virkningen av kreftbehandling og gi ytterligere rådgivning etter behov for pasienter og deres familiemedlemmer.

1.3.2 Psykologisk intervensjon:

1. Familieterapi: Intervensjoner inkluderer "utforske familiesamhold", "kommunisere tanker og følelser" og "håndtere familiekonflikter." Innebærer vanligvis tre stadier: 1) Identifisere spesifikke familieproblemer og utvikle løsninger; 2) Faktisk intervensjon; 3) Oppsummering av psykologisk intervensjon. Frekvens og varighet av intervensjoner vil bli justert ut fra den enkelte families behov.
2. Individuell terapi: Prinsipper inkluderer individualiserte psykologiske intervensjoner basert på retningslinjer for klinisk praksis, med ytterligere individuell terapi gitt under familieintervensjoner for de som trenger ekstra støtte.
3. Psykofarmakologisk intervensjon: For pasienter som oppfyller psykiatriske diagnostiske kriterier (ICD-10 og DSM-IV), vil relevante psykofarmakologiske intervensjoner (for angst, depresjon, søvnløshet og tilpasningsforstyrrelser) bli gitt. Medisinering vil bli tilbudt både intervensjons- og kontrollgrupper etter behov av pasienter, familiemedlemmer eller behandlende leger.

2. Kriterier for tilbaketrekking/tidlig oppsigelse

Pasienter kan når som helst frivillig trekke seg fra studien. Etterforskere kan også bestemme seg for å trekke pasienter basert på spesifikke omstendigheter og medisinsk skjønn, for å sikre pasientenes beste. Årsaker til tilbaketrekking inkluderer:

1. Frivillig tilbaketrekning: Deltakere kan trekke seg når som helst uten å oppgi grunn.
2. Manglende etterlevelse: Deltakere som ikke overholder studiekravene, for eksempel manglende oppfølging eller ikke fyller ut nødvendige spørreskjemaer.
3. Uønskede hendelser: Forekomst av alvorlige uønskede hendelser eller andre helseproblemer relatert til studien, bestemt av forskningslegen til å være i deltakerens beste.
4. Sykdomsprogresjon: Betydelig forverring av deltakerens sykdom, hindrer fortsatt studiedeltakelse.
5. Andre medisinske årsaker: Basert på medisinsk vurdering, fastslår forskningslegen at fortsatt deltakelse ikke er egnet.
6. Tap til oppfølging: Deltakerne tapte for oppfølging under studien, og forhindret videre overvåking.

3. Eksklusjonskriterier

1. Pasienter som ikke fullfører planlagt behandlingsplan eller oppfølging.
2. Ufullstendige effektevalueringsdata, forhindrer effektiv vurdering.
3. Effektevaluering ikke utført i henhold til den planlagte protokollen, noe som påvirker resultatnøyaktigheten.
4. Misligholds- og oppsigelsessaker bør følges opp og analyseres etter «intention-to-treat» (ITT)-prinsippet.

4. Oppfølgingsplan Etabler en dedikert oppfølgingsmekanisme. Oppfølgingskrav: Hver 3. måned de første 2 årene etter operasjonen, deretter hver 6. måned frem til studiet er ferdig. Oppfølgingen inkluderer laboratorietester (blodtelling, lever/nyrefunksjon, tumormarkører), bildediagnostikk (røntgen eller CT av thorax, CT-skanning av abdomen + forsterkning, ultralyd av nakke og supraklavikulær lymfeknute), og årlige endoskopiske undersøkelser.

5. Oppfølgingsendepunkter

1. Pasienten trekker seg fra studien.
2. Endring i behandling på grunn av komplikasjoner eller andre forhold.
3. Pasientens død på grunn av ulike årsaker.
4. Gjennomføring av studieperioden.
5. Tap til oppfølging på grunn av ulike årsaker.