Verbeterde versus routinematige follow-up na totale gastrectomie voor gevorderde maagkanker: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

1. Onderzoeksopzet en -methoden 1.1 Onderzoeksopzet: Dit onderzoek is opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde studie, waarbij de randomisatie wordt geïmplementeerd via een online klinische database. In dit onderzoek verwijst ‘verbeterde follow-up’ naar uitgebreide beoordelingen elke drie weken na de operatie, inclusief symptoom-, voedings- en psychologische evaluaties. "Standaardfollow-up" volgt de routinematige klinische praktijk en biedt alleen beoordelingen wanneer dat nodig is.

Experimentele groep (verbeterde follow-upgroep) 1) Patiënten zullen elke drie weken na de operatie een uitgebreide beoordeling ondergaan. 2) Voedingsbeoordeling: gebruik maken van internationaal erkende instrumenten zoals NRS 2002 en PG-SGA.

3) Psychologische beoordeling: met behulp van hulpmiddelen zoals de noodthermometer (DT), de schaal van 7 items over gegeneraliseerde angststoornis (GAD-7), de schaal van 7 items over de angst voor herhaling van kanker (FCR-7), de Insomnia Severity Index (ISI), en de Patient Health Questionnaire-depressieschaal met 9 items (PHQ-9).

Controlegroep (standaard vervolggroep)

1. Patiënten krijgen standaard postoperatieve follow-up, inclusief medische onderzoeken en behandelingen indien nodig.
2. Voedings- en psychologische beoordelingen worden alleen uitgevoerd als dit door de patiënt of de zorgverlener noodzakelijk wordt geacht.

Voor alle patiënten zal de kwaliteit van leven worden beoordeeld met behulp van de EORTC QLQ-C30-vragenlijst vanaf 4 weken na de operatie, elke 6 weken tot 6 maanden na de chemotherapie. Bovendien zullen de totale overlevingspercentages na 3 en 5 jaar worden gebruikt om de prognose van de patiënt te evalueren. Bijwerkingen zullen worden gemonitord en geregistreerd, en behandelingsstrategieën zullen indien nodig worden aangepast om de veiligheid van de patiënt en de werkzaamheid van het onderzoek te garanderen.

1.2 Voedingsinterventie

1.2.1 Protocol voor voedingsbeoordeling:

Screening op voedingsrisico's en uitgebreide voedingsbeoordeling zullen worden uitgevoerd door diëtisten, waaronder Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), voedingsgewoonten en bloedonderzoek. Op basis van scores en klinische gegevens worden patiënten in drie groepen ingedeeld:

1. Goede voeding of milde ondervoedingsgroep: Dieetbegeleiding zonder chemotherapie uit te stellen, met wekelijkse screening van het voedingsrisico.
2. Matige ondervoedingsgroep: dieetadvisering en ondersteuning van enterale voeding zonder de chemotherapie uit te stellen.
3. Groep met ernstige ondervoeding: counseling en voedingsondersteuning gedurende 1-2 weken vóór aanvang van de kankerbehandeling, voortzetting van voedingsondersteuning tijdens de behandeling.

NRS 2002: Inclusief ziektescore, score voor voedingsstoornissen en leeftijdsscore, aanbevolen door ESPEN en CSPEN voor gehospitaliseerde patiënten. Patiënten worden geclassificeerd als patiënten die een voedingsrisico lopen (score ≥ 3) of geen risico lopen (score < 3).

PG-SGA: Ontworpen voor kankerpatiënten, inclusief zelfgerapporteerde vragenlijst en klinische beoordeling, met scores gecategoriseerd als goed gevoed (0-1), vermoedelijke ondervoeding (2-3), matige ondervoeding (4-8) en ernstige ondervoeding (≥9). In dit onderzoek duidt NRS 2002 ≥ 3 of PG-SGA ≥ 4 op de noodzaak van voedingsinterventie.

1.2.2 Voedingsondersteuningsprotocol:

1. Ontwikkeling van een voedingsondersteuningsplan: gebaseerd op de "Chinese Medical Association Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition" en individuele klinische gevallen.
2. Voedingsnormen: Streef naar dagelijkse voedingsinname (inclusief dieet en parenterale/enterale voedingsondersteuning) vastgesteld op 20-30 kcal/kg en 1-1,5 g/kg eiwit, gebaseerd op het standaard lichaamsgewicht.
3. Voorkeur voor enterale voeding: Tenzij het niet lukt om binnen 7 dagen de beoogde energie-inname van 60% te bereiken, heeft enterale voeding de voorkeur; Patiënten met contra-indicaties moeten totale parenterale voeding krijgen.
4. Enterale voedingsformulering: Nutrison is de voorkeursformule. Voor intolerantie of chronische ziektecomplicaties zullen geschikte formules zoals Leskon of Abbott's Glucerna worden geselecteerd.
5. Berekening van het ondersteuningsniveau voor enterale voeding: Als de orale inname met 1/3-1/2 wordt verminderd, dien dan 2-3 kopjes per dag (400-600 kcal) oraal of via sondevoeding toe. Indien verminderd met meer dan 1/2, geef dan 3-5 kopjes/dag (600-1000 kcal).
6. Bereiding en toediening van enterale voeding: Meng 9 maatschepjes Nutrison in 180 ml warm water om 1 kopje voedingsoplossing van 1,0 kcal/ml te maken, dagelijks toegediend in verdeelde doses (50-200 ml). Het initiële volume moet de helft van de voorgeschreven hoeveelheid zijn en geleidelijk toenemen op basis van de tolerantie. Volg de instructies voor andere merken.
7. Geleidelijke vermindering of stopzetting van enterale/parenterale voeding: Wanneer orale inname en enterale voedingsondersteuning in 60% van de voedingsbehoeften voorzien, dient u de ondersteuning geleidelijk te verminderen of stop te zetten.

1.2.2 Indicaties voor het stopzetten van voedingsondersteuning:

1. Ernstige complicaties of contra-indicaties voor enterale voeding.
2. Normale orale inname die voldoet aan de dagelijkse voedingsbehoeften.
3. De toestand van de patiënt verslechtert, hemodynamische instabiliteit of andere contra-indicaties.

1.2.4 Evaluatie van de effectiviteit van voedingsondersteuning: Voedingsfollow-up: Het Nutritional Support Team (NST) zal de voedingsstatus van patiënten elke 3-4 weken volgen en de plannen aanpassen op basis van updates en tolerantie tot de voltooiing van de chemotherapie. De follow-up omvat dieet- en voedingsinname, gewichtsveranderingen, gastro-intestinale symptomen of complicaties, en laboratoriumtests (serumelektrolyten, lever-/nierfunctie, bloedglucose, lipiden). Gegevens worden vastgelegd in casusrapportformulieren (CRF's).

1.3 Psychologische interventie 1.3.1 Protocol voor psychologische beoordeling:

1. Noodthermometer (DT): Een schaal met één item van 0 (geen nood) tot 10 (extreem leed). De probleemlijst bestrijkt vijf gebieden: praktische, communicatieve, emotionele, fysieke en spirituele/religieuze problemen. Een score ≥ 4 duidt op een hoge psychische nood.
2. Schaal van gegeneraliseerde angststoornis met 7 items (GAD-7): Bevat 7 items om de frequentie van angstsymptomen gedurende de afgelopen twee weken te beoordelen, variërend van 0 (helemaal niet) tot 3 (bijna elke dag). Een totaalscore van 21, waarbij scores ≥ 10 duiden op mogelijk klinisch significante angst.
3. Angst voor herhaling van kanker Schaal met 7 items (FCR-7): Beoordeelt specifiek de angst voor herhaling van kanker bij overlevenden, met scores variërend van 0 (helemaal niet) tot 4 (veel). Een totaalscore van 28, waarbij hogere scores duiden op grotere angst en potentiële behoefte aan professionele ondersteuning.
4. Insomnia Severity Index (ISI): Bevat 7 items om de ernst van slapeloosheid, de impact ervan op het dagelijks functioneren en de perceptie van slapeloosheid van de patiënt te evalueren. De scores variëren van 0 (geen probleem) tot 4 (zeer ernstig), waarbij de totale scores ≥ 15 duiden op ernstige slapeloosheid.
5. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): Beoordeelt de ernst van de depressie gedurende de afgelopen twee weken, met scores variërend van 0 (helemaal niet) tot 3 (bijna elke dag). Een totaalscore van 27, waarbij hogere scores duiden op een ernstigere depressie.

1.3.2 Psychologisch interventieplan:

Beoordelingen zullen elke 3-4 weken na de gastrectomie worden uitgevoerd tot 6 maanden na de operatie. Psychologen zullen patiënten helpen omgaan met de psychosociale impact van de kankerbehandeling en indien nodig verdere begeleiding bieden aan patiënten en hun familieleden.

1.3.2 Psychologische interventie:

1. Gezinstherapie: Interventies omvatten 'het onderzoeken van de gezinscohesie', 'het communiceren van gedachten en gevoelens' en 'het beheersen van gezinsconflicten'. Meestal zijn er drie fasen: 1) Het identificeren van specifieke gezinsproblemen en het ontwikkelen van oplossingen; 2) Daadwerkelijke interventie; 3) Samenvatting van psychologische interventie. De frequentie en duur van de interventies zullen worden aangepast op basis van de behoeften van elk gezin.
2. Individuele therapie: De principes omvatten geïndividualiseerde psychologische interventies gebaseerd op klinische praktijkrichtlijnen, met aanvullende individuele therapie tijdens gezinsinterventies voor degenen die extra ondersteuning nodig hebben.
3. Psychofarmacologische interventie: Voor patiënten die voldoen aan psychiatrische diagnostische criteria (ICD-10 en DSM-IV), zullen relevante psychofarmacologische interventies (voor angst, depressie, slapeloosheid en aanpassingsstoornissen) worden aangeboden. Medicatie zal worden aangeboden aan zowel interventie- als controlegroepen als dit noodzakelijk wordt geacht door patiënten, familieleden of behandelende artsen.

2. Criteria voor intrekking/vroegtijdige beëindiging

Patiënten kunnen zich op elk moment vrijwillig terugtrekken uit het onderzoek. Onderzoekers kunnen ook besluiten patiënten terug te trekken op basis van specifieke omstandigheden en medisch oordeel, waarbij de belangen van de patiënten worden gewaarborgd. Redenen voor intrekking zijn onder meer:

1. Vrijwillige terugtrekking: Deelnemers kunnen zich op elk moment terugtrekken zonder opgaaf van reden.
2. Niet-naleving: deelnemers die zich niet aan de studievereisten houden, zoals het missen van follow-ups of het niet invullen van de noodzakelijke vragenlijsten.
3. Bijwerkingen: Het optreden van ernstige bijwerkingen of andere gezondheidsproblemen die verband houden met het onderzoek, waarvan de onderzoeksarts heeft vastgesteld dat dit in het beste belang van de deelnemer is.
4. Ziekteprogressie: Significante verslechtering van de ziekte van de deelnemer, waardoor verdere deelname aan het onderzoek wordt voorkomen.
5. Overige medische redenen: Op basis van medisch oordeel stelt de onderzoeksarts vast dat voortzetting van de deelname niet passend is.
6. Loss to Follow-up: Deelnemers verloren tijdens de studie de follow-up, waardoor verdere monitoring onmogelijk werd.

3. Uitsluitingscriteria

1. Patiënten die het geplande behandelplan of de follow-up niet voltooien.
2. Onvolledige gegevens over de werkzaamheidsevaluatie, waardoor een effectieve beoordeling niet mogelijk is.
3. Evaluatie van de werkzaamheid is niet uitgevoerd volgens het geplande protocol, waardoor de nauwkeurigheid van de resultaten wordt beïnvloed.
4. Gevallen van niet-naleving en ontslag moeten worden opgevolgd en geanalyseerd volgens het ‘intention-to-treat’-principe (ITT).

4. Follow-upplan Zet een speciaal follow-upmechanisme op. Vervolgvereisten: Elke 3 maanden gedurende de eerste 2 jaar na de operatie, daarna elke 6 maanden tot voltooiing van de studie. De follow-up omvat laboratoriumtests (bloedbeeld, lever-/nierfunctie, tumormarkers), beeldvorming (röntgenfoto van de thorax of CT, CT-scan van de buik + verbetering, echografie van nek en supraclaviculaire lymfeklieren) en jaarlijkse endoscopische onderzoeken.

5. Vervolgeindpunten

1. Patiënt trekt zich terug uit het onderzoek.
2. Verandering in de behandeling als gevolg van complicaties of andere aandoeningen.
3. Overlijden van patiënten door verschillende oorzaken.
4. Afronding van de studieperiode.
5. Verlies van follow-up vanwege verschillende redenen.