Расширенное и рутинное наблюдение после тотальной гастрэктомии по поводу распространенного рака желудка: рандомизированное контролируемое исследование

1. Дизайн и методы исследования 1.1 Дизайн исследования: Данное исследование задумано как рандомизированное контролируемое исследование, рандомизация которого осуществляется через клиническую онлайн-базу данных. В этом исследовании «усиленное последующее наблюдение» означает комплексную оценку каждые 3 недели после операции, включая оценку симптомов, питания и психологическую оценку. «Стандартное наблюдение» соответствует обычной клинической практике, проводя оценку только при необходимости.

Экспериментальная группа (группа расширенного наблюдения) 1) Пациенты будут проходить комплексное обследование каждые 3 недели после операции. 2) Оценка питания: использование международно признанных инструментов, таких как NRS 2002 и PG-SGA.

3) Психологическая оценка: использование таких инструментов, как термометр дистресса (DT), 7-пунктовая шкала генерализованного тревожного расстройства (GAD-7), 7-балльная шкала страха перед рецидивом рака (FCR-7), индекс тяжести бессонницы (ISI), и шкала депрессии из 9 пунктов опросника о состоянии здоровья пациента (PHQ-9).

Контрольная группа (стандартная группа наблюдения)

1. Пациенты будут получать стандартное послеоперационное наблюдение, включая медицинские осмотры и лечение по мере необходимости.
2. Пищевая и психологическая оценка будет проводиться только тогда, когда пациент или поставщик медицинских услуг сочтет это необходимым.

Для всех пациентов качество жизни будет оцениваться с использованием опросника EORTC QLQ-C30 через 4 недели после операции, каждые 6 недель до 6 месяцев после химиотерапии. Кроме того, для оценки прогноза пациента будут использоваться 3-летняя и 5-летняя общая выживаемость. Нежелательные явления будут отслеживаться и регистрироваться, а стратегии лечения будут корректироваться по мере необходимости, чтобы обеспечить безопасность пациентов и эффективность исследования.

1.2 Диетическое вмешательство

1.2.1 Протокол оценки питания:

Скрининг пищевых рисков и комплексная оценка питания будут проводиться врачами-диетологами, включая скрининг пищевых рисков 2002 года (NRS 2002), субъективную глобальную оценку пациентов (PG-SGA), диетические привычки и анализы крови. На основании баллов и клинических данных пациенты будут разделены на три группы:

1. Группа правильного питания или легкой недостаточности питания: рекомендации по диете без отсрочки химиотерапии, с еженедельным скринингом рисков, связанных с питанием.
2. Группа с умеренной недостаточностью питания: диетическое консультирование и поддержка энтерального питания без отсрочки химиотерапии.
3. Группа с тяжелым нарушением питания: консультирование и поддержка питания в течение 1-2 недель до начала лечения рака, продолжение поддержки питания во время лечения.

NRS 2002: включает оценку заболевания, оценку нарушений питания и возрастную оценку, рекомендованную ESPEN и CSPEN для госпитализированных пациентов. Пациенты классифицируются как находящиеся в группе алиментарного риска (оценка ≥ 3) или не входящие в группу риска (оценка < 3).

PG-SGA: предназначен для больных раком, включает анкету для самооценки и клиническую оценку, при этом баллы распределяются по категориям: хорошее питание (0–1), подозрение на недостаточность питания (2–3), умеренное недоедание (4–8) и тяжелое недоедание. (≥9). В этом исследовании NRS 2002 ≥ 3 или PG-SGA ≥ 4 указывает на необходимость вмешательства в питание.

1.2.2 Протокол пищевой поддержки:

1. Разработка плана нутритивной поддержки: на основе «Руководства Китайской медицинской ассоциации по парентеральному и энтеральному питанию» и индивидуальных клинических случаев.
2. Нормы питания: Целевое ежедневное потребление питательных веществ (включая диету и поддержку парентерального/энтерального питания) установлено на уровне 20–30 ккал/кг и 1–1,5 г/кг белка в расчете на стандартную массу тела.
3. Предпочтение энтеральному питанию: если невозможно достичь целевого уровня потребления энергии 60% в течение 7 дней, предпочтение отдается энтеральному питанию; пациенты с противопоказаниями должны получать полное парентеральное питание.
4. Рецептура энтерального питания: Предпочтительной формулой является Nutrison. При непереносимости или осложнениях хронических заболеваний будут выбраны соответствующие формулы, такие как Leskon или Abbott's Glucerna.
5. Расчет уровня поддержки энтерального питания: Если пероральный прием уменьшен на 1/3-1/2, обеспечьте 2-3 чашки/день (400-600 ккал) перорально или через зонд. При уменьшении более чем на 1/2 давайте 3–5 чашек в день (600–1000 ккал).
6. Приготовление и введение энтерального питания: смешайте 9 мерных ложек Nutrison в 180 мл теплой воды, чтобы получить 1 стакан питательного раствора с концентрацией 1,0 ккал/мл, который следует вводить разделенными дозами (50–200 мл) ежедневно. Первоначальный объем должен составлять половину предписанного количества, постепенно увеличиваясь в зависимости от переносимости. Следуйте инструкциям для других марок.
7. Постепенное сокращение или прекращение энтерального/парентерального питания. Когда пероральный прием и поддержка энтерального питания удовлетворяют 60% потребностей в питании, постепенно уменьшайте или прекращайте поддержку.

1.2.2 Показания к прекращению нутритивной поддержки:

1. Тяжелые осложнения или противопоказания к энтеральному питанию.
2. Нормальный пероральный прием, отвечающий ежедневным потребностям в питании.
3. Ухудшение состояния пациента, гемодинамическая нестабильность или другие противопоказания.

1.2.4 Оценка эффективности нутритивной поддержки: Наблюдение за питанием: Группа нутритивной поддержки (NST) будет отслеживать состояние питания пациентов каждые 3-4 недели и корректировать планы на основе обновлений и переносимости до завершения химиотерапии. Последующее наблюдение включает диету и питание, изменения веса, желудочно-кишечные симптомы или осложнения, а также лабораторные тесты (электролиты сыворотки, функция печени/почек, уровень глюкозы в крови, липиды). Данные будут записываться в формы отчетов о случаях заболевания (CRF).

1.3 Психологическое вмешательство 1.3.1 Протокол психологической оценки:

1. Термометр бедствия (DT): шкала по одному пункту от 0 (отсутствие бедствия) до 10 (крайнее бедствие). Список проблем охватывает пять областей: практические, коммуникативные, эмоциональные, физические и духовные/религиозные проблемы. Оценка ≥ 4 указывает на высокий психологический стресс.
2. Шкала генерализованного тревожного расстройства из 7 пунктов (GAD-7): содержит 7 пунктов для оценки частоты симптомов тревоги за последние две недели в диапазоне от 0 (совсем нет) до 3 (почти каждый день). Общий балл 21, при этом баллы ≥ 10 указывают на возможную клинически значимую тревогу.
3. Шкала страха рецидива рака из 7 пунктов (FCR-7): конкретно оценивает страх рецидива рака у выживших, с оценкой от 0 (совсем нет) до 4 (много). Общий балл 28, причем более высокие баллы указывают на больший страх и потенциальную потребность в профессиональной поддержке.
4. Индекс тяжести бессонницы (ISI): содержит 7 пунктов для оценки тяжести бессонницы, ее влияния на повседневное функционирование и восприятия бессонницы пациентом. Баллы варьируются от 0 (нет проблем) до 4 (очень тяжелая), при этом общая сумма баллов ≥ 15 указывает на тяжелую бессонницу.
5. Анкета о состоянии здоровья пациента-9 (PHQ-9): оценивает тяжесть депрессии за последние две недели по шкале от 0 (совсем нет) до 3 (почти каждый день). Общий балл 27, причем более высокие баллы указывают на более тяжелую депрессию.

1.3.2 План психологического вмешательства:

Оценки будут проводиться каждые 3-4 недели после гастрэктомии в течение 6 месяцев после операции. Психологи помогут пациентам справиться с психосоциальными последствиями лечения рака и при необходимости предоставят дополнительные консультации пациентам и членам их семей.

1.3.2 Психологическое вмешательство:

1. Семейная терапия: вмешательства включают «изучение сплоченности семьи», «передачу мыслей и чувств» и «управление семейными конфликтами». Обычно включает три этапа: 1) Выявление конкретных семейных проблем и разработка решений; 2) Фактическое вмешательство; 3) Краткое описание психологического вмешательства. Частота и продолжительность вмешательств будут корректироваться в зависимости от потребностей каждой семьи.
2. Индивидуальная терапия: Принципы включают индивидуальные психологические вмешательства, основанные на руководствах клинической практики, с дополнительной индивидуальной терапией, предоставляемой во время семейных вмешательств для тех, кто нуждается в дополнительной поддержке.
3. Психофармакологическое вмешательство: пациентам, отвечающим психиатрическим диагностическим критериям (МКБ-10 и DSM-IV), будут предоставлены соответствующие психофармакологические вмешательства (при тревоге, депрессии, бессоннице и расстройствах адаптации). Лекарства будут предлагаться как группе вмешательства, так и контрольной группе, если пациенты, члены семьи или лечащие врачи сочтут это необходимым.

2. Критерии выхода/досрочного прекращения действия

Пациенты могут добровольно выйти из исследования в любое время. Следователи также могут принять решение об изъятии пациентов на основании конкретных обстоятельств и медицинского заключения, обеспечивая наилучшие интересы пациентов. К причинам отказа относятся:

1. Добровольный выход: Участники могут выйти в любое время без объяснения причин.
2. Несоответствие: участники не соблюдают требования исследования, например, пропускают последующие наблюдения или не заполняют необходимые анкеты.
3. Нежелательные явления: возникновение серьезных нежелательных явлений или других проблем со здоровьем, связанных с исследованием, которые, по мнению врача-исследователя, соответствуют интересам участника.
4. Прогрессирование заболевания: значительное ухудшение заболевания участника, препятствующее продолжению участия в исследовании.
5. Другие медицинские причины: на основании медицинского заключения врач-исследователь определяет, что продолжение участия нецелесообразно.
6. Потеря для последующего наблюдения: участники выпали из-под наблюдения во время исследования, что помешало дальнейшему мониторингу.

3. Критерии исключения

1. Пациенты, не завершающие запланированный план лечения или последующее наблюдение.
2. Неполные данные оценки эффективности, препятствующие эффективной оценке.
3. Оценка эффективности не проводилась в соответствии с запланированным протоколом, что влияет на точность результатов.
4. Случаи несоблюдения требований и прекращения лечения должны отслеживаться и анализироваться в соответствии с принципом «намерения лечить» (ITT).

4. План последующих действий Создайте специальный механизм последующих действий. Требования к наблюдению: каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции, затем каждые 6 месяцев до завершения исследования. Последующее наблюдение включает лабораторные анализы (анализ крови, функция печени/почек, опухолевые маркеры), визуализацию (рентгенография грудной клетки или КТ, КТ брюшной полости с усилением, УЗИ шеи и надключичных лимфатических узлов) и ежегодные эндоскопические обследования.

5. Конечные точки последующего наблюдения

1. Пациент отказывается от исследования.
2. Изменение лечения из-за осложнений или других состояний.
3. Смерть больного по разным причинам.
4. Завершение периода обучения.
5. Потеря наблюдения по разным причинам.