Erweiterte vs. routinemäßige Nachsorge nach totaler Gastrektomie bei fortgeschrittenem Magenkrebs: Eine randomisierte kontrollierte Studie

1. Studiendesign und -methoden 1.1 Studiendesign: Diese Studie ist als randomisierte kontrollierte Studie konzipiert, wobei die Randomisierung über eine klinische Online-Datenbank implementiert wird. In dieser Studie bezieht sich „erweiterte Nachsorge“ auf umfassende Untersuchungen alle drei Wochen nach der Operation, einschließlich Symptom-, Ernährungs- und psychologischer Beurteilung. „Standard-Follow-up“ folgt der routinemäßigen klinischen Praxis und führt nur bei Bedarf Beurteilungen durch.

Experimentelle Gruppe (erweiterte Follow-up-Gruppe) 1) Die Patienten werden alle 3 Wochen nach der Operation einer umfassenden Untersuchung unterzogen. 2) Ernährungsbewertung: Verwendung international anerkannter Tools wie NRS 2002 und PG-SGA.

3) Psychologische Beurteilung: Verwendung von Tools wie dem Distress Thermometer (DT), der 7-Punkte-Skala für generalisierte Angststörungen (GAD-7), der 7-Punkte-Skala für die Angst vor einem erneuten Auftreten von Krebs (FCR-7) und dem Insomnia Severity Index (ISI). und die 9-Punkte-Depressionsskala des Patientengesundheitsfragebogens (PHQ-9).

Kontrollgruppe (Standard-Follow-up-Gruppe)

1. Die Patienten erhalten eine standardmäßige postoperative Nachsorge, einschließlich medizinischer Untersuchungen und Behandlungen nach Bedarf.
2. Ernährungs- und psychologische Untersuchungen werden nur dann durchgeführt, wenn der Patient oder der Gesundheitsdienstleister dies für notwendig erachtet.

Bei allen Patienten wird die Lebensqualität anhand des EORTC QLQ-C30-Fragebogens ab 4 Wochen nach der Operation, alle 6 Wochen bis 6 Monate nach der Chemotherapie, beurteilt. Darüber hinaus werden die 3-Jahres- und 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten zur Beurteilung der Patientenprognose herangezogen. Unerwünschte Ereignisse werden überwacht und aufgezeichnet und die Behandlungsstrategien werden nach Bedarf angepasst, um die Patientensicherheit und die Wirksamkeit der Studie zu gewährleisten.

1.2 Ernährungsintervention

1.2.1 Ernährungsbewertungsprotokoll:

Ernährungsrisiko-Screening und umfassende Ernährungsbewertung werden von Ernährungsberatern durchgeführt, einschließlich Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), Ernährungsgewohnheiten und Blutuntersuchungen. Basierend auf den Ergebnissen und klinischen Daten werden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt:

1. Gruppe mit guter Ernährung oder leichter Unterernährung: Ernährungsberatung ohne Verzögerung der Chemotherapie, mit wöchentlichem Ernährungsrisiko-Screening.
2. Gruppe mit mittelschwerer Mangelernährung: Ernährungsberatung und enterale Ernährungsunterstützung ohne Verzögerung der Chemotherapie.
3. Gruppe mit schwerer Mangelernährung: Beratung und Ernährungsunterstützung für 1–2 Wochen vor Beginn der Krebsbehandlung, Fortsetzung der Ernährungsunterstützung während der Behandlung.

NRS 2002: Beinhaltet Krankheitsscore, Ernährungsbeeinträchtigungsscore und Altersscore, empfohlen von ESPEN und CSPEN für Krankenhauspatienten. Die Patienten werden als ernährungsbedingt gefährdet (Score ≥ 3) oder nicht gefährdet (Score < 3) eingestuft.

PG-SGA: Entwickelt für Krebspatienten, umfasst einen Fragebogen zur Selbstauskunft und eine klinische Beurteilung mit Bewertungen in die Kategorien „gut ernährt“ (0–1), „Verdacht auf Unterernährung“ (2–3), „mäßige Unterernährung“ (4–8) und „schwere Unterernährung“. (≥9). In dieser Studie weisen NRS 2002 ≥ 3 oder PG-SGA ≥ 4 auf die Notwendigkeit einer Ernährungsintervention hin.

1.2.2 Protokoll zur Ernährungsunterstützung:

1. Entwicklung eines Ernährungsunterstützungsplans: Basierend auf den „Chinese Medical Association Guidelines for Parenteral and Enteral Nutrition“ und individuellen klinischen Fällen.
2. Standards für die Nährstoffversorgung: Die angestrebte tägliche Nahrungsaufnahme (einschließlich Diät und parenteraler/enteraler Ernährungsunterstützung) liegt bei 20–30 kcal/kg und 1–1,5 g/kg Protein basierend auf dem Standardkörpergewicht.
3. Bevorzugte enterale Ernährung: Sofern es nicht gelingt, innerhalb von 7 Tagen eine angestrebte Energieaufnahme von 60 % zu erreichen, wird enterale Ernährung bevorzugt; Patienten mit Kontraindikationen sollten eine vollständige parenterale Ernährung erhalten.
4. Enterale Ernährungsformulierung: Nutrison ist die bevorzugte Formel. Bei Unverträglichkeiten oder chronischen Krankheitskomplikationen werden geeignete Formeln wie Leskon oder Abbott's Glucerna ausgewählt.
5. Berechnung des Unterstützungsniveaus der enteralen Ernährung: Wenn die orale Aufnahme um 1/3–1/2 reduziert wird, verabreichen Sie 2–3 Tassen/Tag (400–600 kcal) oral oder über eine Sonde. Bei einer Reduzierung um mehr als die Hälfte 3–5 Tassen/Tag (600–1000 kcal) verabreichen.
6. Zubereitung und Verabreichung der enteralen Ernährung: Mischen Sie 9 Messlöffel Nutrison in 180 ml warmem Wasser, um 1 Tasse einer Nährlösung mit 1,0 kcal/ml zu erhalten, die Sie täglich in mehreren Dosen (50–200 ml) verabreichen. Das anfängliche Volumen sollte die Hälfte der verschriebenen Menge betragen und je nach Verträglichkeit schrittweise erhöht werden. Befolgen Sie die Anweisungen für andere Marken.
7. Schrittweise Reduzierung oder Absetzen der enteralen/parenteralen Ernährung: Wenn die orale Einnahme und die enterale Ernährungsunterstützung 60 % des Ernährungsbedarfs decken, reduzieren Sie die Unterstützung schrittweise oder stellen Sie sie ein.

1.2.2 Indikationen zum Abbruch der Ernährungsunterstützung:

1. Schwere Komplikationen oder Kontraindikationen für die enterale Ernährung.
2. Normale orale Einnahme zur Deckung des täglichen Nährstoffbedarfs.
3. Verschlechterung des Zustands des Patienten, hämodynamische Instabilität oder andere Kontraindikationen.

1.2.4 Bewertung der Wirksamkeit der Ernährungsunterstützung: Ernährungsnachverfolgung: Das Nutritional Support Team (NST) überwacht alle 3-4 Wochen den Ernährungszustand der Patienten und passt die Pläne basierend auf Aktualisierungen und Verträglichkeit bis zum Abschluss der Chemotherapie an. Die Nachsorge umfasst Nahrungs- und Nährstoffaufnahme, Gewichtsveränderungen, gastrointestinale Symptome oder Komplikationen sowie Labortests (Serumelektrolyte, Leber-/Nierenfunktion, Blutzucker, Lipide). Die Daten werden in Fallberichtsformularen (CRFs) erfasst.

1.3 Psychologische Intervention 1.3.1 Protokoll zur psychologischen Beurteilung:

1. Distress Thermometer (DT): Eine Einzelpunktskala von 0 (kein Distress) bis 10 (extreme Distress). Die Problemliste umfasst fünf Bereiche: praktische, kommunikative, emotionale, körperliche und spirituelle/religiöse Probleme. Ein Wert ≥ 4 weist auf eine hohe psychische Belastung hin.
2. 7-Punkte-Skala für generalisierte Angststörungen (GAD-7): Enthält 7 Punkte zur Beurteilung der Häufigkeit von Angstsymptomen in den letzten zwei Wochen, von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast jeden Tag). Ein Gesamtscore von 21, wobei Scores ≥ 10 auf eine mögliche klinisch signifikante Angst hinweisen.
3. Angst vor einem erneuten Auftreten von Krebs, 7-Punkte-Skala (FCR-7): Bewertet speziell die Angst vor einem erneuten Auftreten von Krebs bei Überlebenden, mit Werten zwischen 0 (überhaupt nicht) und 4 (sehr). Eine Gesamtpunktzahl von 28, wobei höhere Punktzahlen auf eine größere Angst und einen potenziellen Bedarf an professioneller Unterstützung hinweisen.
4. Insomnia Severity Index (ISI): Enthält 7 Elemente zur Bewertung des Schweregrads der Schlaflosigkeit, ihrer Auswirkung auf das tägliche Funktionieren und der Wahrnehmung der Schlaflosigkeit durch den Patienten. Die Werte reichen von 0 (kein Problem) bis 4 (sehr schwer), wobei Gesamtwerte ≥ 15 auf schwere Schlaflosigkeit hinweisen.
5. Patientengesundheitsfragebogen 9 (PHQ-9): Bewertet den Schweregrad der Depression in den letzten zwei Wochen mit Werten zwischen 0 (überhaupt nicht) und 3 (fast jeden Tag). Eine Gesamtpunktzahl von 27, wobei höhere Werte auf eine schwerere Depression hinweisen.

1.3.2 Psychologischer Interventionsplan:

Die Untersuchungen werden alle 3-4 Wochen nach der Gastrektomie bis 6 Monate nach der Operation durchgeführt. Psychologen helfen Patienten bei der Bewältigung der psychosozialen Auswirkungen der Krebsbehandlung und bieten bei Bedarf weitere Beratung für Patienten und ihre Familienangehörigen an.

1.3.2 Psychologische Intervention:

1. Familientherapie: Zu den Interventionen gehören „Erforschung des familiären Zusammenhalts“, „Kommunikation von Gedanken und Gefühlen“ und „Bewältigung familiärer Konflikte“. Typischerweise umfasst es drei Phasen: 1) Identifizierung spezifischer familiärer Probleme und Entwicklung von Lösungen; 2) Tatsächlicher Eingriff; 3) Zusammenfassung der psychologischen Intervention. Häufigkeit und Dauer der Interventionen werden an die Bedürfnisse jeder Familie angepasst.
2. Einzeltherapie: Zu den Grundsätzen gehören individualisierte psychologische Interventionen auf der Grundlage klinischer Praxisrichtlinien sowie zusätzliche Einzeltherapien im Rahmen familiärer Interventionen für diejenigen, die zusätzliche Unterstützung benötigen.
3. Psychopharmakologische Intervention: Für Patienten, die die psychiatrischen Diagnosekriterien (ICD-10 und DSM-IV) erfüllen, werden relevante psychopharmakologische Interventionen (gegen Angstzustände, Depressionen, Schlaflosigkeit und Anpassungsstörungen) angeboten. Sowohl der Interventions- als auch der Kontrollgruppe werden Medikamente angeboten, die von Patienten, Familienmitgliedern oder behandelnden Ärzten als notwendig erachtet werden.

2. Kriterien für den Rücktritt/vorzeitige Beendigung

Patienten können die Studie jederzeit freiwillig abbrechen. Unter Berücksichtigung spezifischer Umstände und ärztlichen Ermessens können die Ermittler auch beschließen, Patienten aus der Studie auszuschließen, um so das Wohl der Patienten zu gewährleisten. Zu den Rücktrittsgründen gehören:

1. Freiwilliger Rücktritt: Teilnehmer können jederzeit ohne Angabe von Gründen aus der Teilnahme zurücktreten.
2. Nichteinhaltung: Teilnehmer, die sich nicht an die Studienanforderungen halten, z. B. weil sie Nachuntersuchungen verpassen oder notwendige Fragebögen nicht ausfüllen.
3. Unerwünschte Ereignisse: Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse oder anderer gesundheitlicher Probleme im Zusammenhang mit der Studie, die nach Einschätzung des Forschungsarztes im besten Interesse des Teilnehmers liegen.
4. Krankheitsverlauf: Erhebliche Verschlechterung der Erkrankung des Teilnehmers, die eine weitere Teilnahme an der Studie verhindert.
5. Andere medizinische Gründe: Auf der Grundlage einer medizinischen Beurteilung kommt der Forschungsarzt zu dem Schluss, dass eine weitere Teilnahme nicht angemessen ist.
6. Verlust der Nachbeobachtung: Teilnehmer verloren während der Studie die Nachbeobachtung, was eine weitere Überwachung verhinderte.

3. Ausschlusskriterien

1. Patienten, die den geplanten Behandlungsplan oder die Nachsorge nicht einhalten.
2. Unvollständige Daten zur Wirksamkeitsbewertung verhindern eine wirksame Bewertung.
3. Die Wirksamkeitsbewertung wurde nicht gemäß dem geplanten Protokoll durchgeführt, was die Genauigkeit der Ergebnisse beeinträchtigt.
4. Nichteinhaltungs- und Kündigungsfälle sollten nach dem „Intention-to-Treat“-Prinzip (ITT) weiterverfolgt und analysiert werden.

4. Follow-up-Plan Richten Sie einen speziellen Follow-up-Mechanismus ein. Nachuntersuchungsanforderungen: Alle 3 Monate in den ersten 2 Jahren nach der Operation, dann alle 6 Monate bis zum Abschluss der Studie. Die Nachsorge umfasst Labortests (Blutbild, Leber-/Nierenfunktion, Tumormarker), Bildgebung (Röntgenaufnahme oder CT des Brustkorbs, CT-Scan des Abdomens + Kontrastmittelaufnahme, Ultraschall des Halses und der supraklavikulären Lymphknoten) sowie jährliche endoskopische Untersuchungen.

5. Follow-up-Endpunkte

1. Der Patient bricht die Studie ab.
2. Änderung der Behandlung aufgrund von Komplikationen oder anderen Erkrankungen.
3. Tod des Patienten aus verschiedenen Gründen.
4. Abschluss der Studienzeit.
5. Verlust der Nachverfolgung aus verschiedenen Gründen.