Follow-up migliorato rispetto a quello di routine dopo gastrectomia totale per cancro gastrico avanzato: uno studio randomizzato e controllato

1. Disegno dello studio e metodi 1.1 Disegno dello studio: questo studio è concepito come uno studio randomizzato e controllato, con randomizzazione implementata attraverso un database clinico online. In questo studio, "follow-up migliorato" si riferisce a valutazioni complete ogni 3 settimane dopo l'intervento chirurgico, comprese valutazioni dei sintomi, nutrizionali e psicologiche. Il "follow-up standard" segue la pratica clinica di routine, fornendo valutazioni solo quando necessario.

Gruppo sperimentale (gruppo di follow-up avanzato) 1) I pazienti saranno sottoposti a valutazioni complete ogni 3 settimane dopo l'intervento chirurgico. 2) Valutazione nutrizionale: utilizzando strumenti riconosciuti a livello internazionale come NRS 2002 e PG-SGA.

3) Valutazione psicologica: utilizzando strumenti come il termometro del disagio (DT), la scala a 7 elementi del disturbo d'ansia generalizzata (GAD-7), la scala a 7 elementi della paura della recidiva del cancro (FCR-7), l'indice di gravità dell'insonnia (ISI), e la scala della depressione a 9 voci del Patient Health Questionnaire (PHQ-9).

Gruppo di controllo (gruppo di follow-up standard)

1. I pazienti riceveranno un follow-up postoperatorio standard, inclusi esami medici e trattamenti secondo necessità.
2. Le valutazioni nutrizionali e psicologiche saranno condotte solo quando ritenuto necessario dal paziente o dall’operatore sanitario.

Per tutti i pazienti, la qualità della vita sarà valutata utilizzando il questionario EORTC QLQ-C30 da 4 settimane dopo l'intervento chirurgico, ogni 6 settimane fino a 6 mesi dopo la chemioterapia. Inoltre, i tassi di sopravvivenza globale a 3 e 5 anni verranno utilizzati per valutare la prognosi del paziente. Gli eventi avversi verranno monitorati e registrati e le strategie di trattamento verranno adeguate secondo necessità per garantire la sicurezza del paziente e l'efficacia dello studio.

1.2 Intervento nutrizionale

1.2.1 Protocollo di valutazione nutrizionale:

Lo screening del rischio nutrizionale e la valutazione nutrizionale completa saranno condotti dai dietisti, incluso lo screening del rischio nutrizionale 2002 (NRS 2002), la valutazione soggettiva globale generata dal paziente (PG-SGA), le abitudini alimentari e gli esami del sangue. Sulla base dei punteggi e dei dati clinici, i pazienti verranno classificati in tre gruppi:

1. Gruppo con buona alimentazione o malnutrizione lieve: guida dietetica senza ritardare la chemioterapia, con screening settimanale del rischio nutrizionale.
2. Gruppo con malnutrizione moderata: consulenza dietetica e supporto nutrizionale enterale senza ritardare la chemioterapia.
3. Gruppo con malnutrizione grave: consulenza e supporto nutrizionale per 1-2 settimane prima di iniziare il trattamento contro il cancro, supporto nutrizionale continuo durante il trattamento.

NRS 2002: include il punteggio della malattia, il punteggio del deterioramento nutrizionale e il punteggio dell'età, raccomandati da ESPEN e CSPEN per i pazienti ospedalizzati. I pazienti sono classificati come a rischio nutrizionale (punteggio ≥ 3) o non a rischio (punteggio < 3).

PG-SGA: progettato per i pazienti affetti da cancro, include un questionario autosomministrato e una valutazione clinica, con punteggi classificati come ben nutrito (0-1), sospetta malnutrizione (2-3), malnutrizione moderata (4-8) e malnutrizione grave (≥9). In questo studio, NRS 2002 ≥ 3 o PG-SGA ≥ 4 indica la necessità di un intervento nutrizionale.

1.2.2 Protocollo di supporto nutrizionale:

1. Sviluppo del piano di supporto nutrizionale: basato sulle "Linee guida dell'Associazione medica cinese per la nutrizione parenterale ed enterale" e sui singoli casi clinici.
2. Standard di approvvigionamento nutrizionale: apporto nutrizionale giornaliero target (inclusa la dieta e il supporto nutrizionale parenterale/enterale) fissato a 20-30 kcal/kg e 1-1,5 g/kg di proteine ​​in base al peso corporeo standard.
3. Preferenza per la nutrizione enterale: a meno che non si riesca a raggiungere il 60% dell'apporto energetico target entro 7 giorni, è preferibile la nutrizione enterale; i pazienti con controindicazioni dovrebbero ricevere una nutrizione parenterale totale.
4. Formulazione per la nutrizione enterale: Nutrison è la formula preferita. Per le intolleranze o le complicazioni di malattie croniche verranno selezionate formule appropriate come Leskon o Abbott's Glucerna.
5. Calcolo del livello di supporto della nutrizione enterale: se l'assunzione orale è ridotta di 1/3-1/2, fornire 2-3 tazze/giorno (400-600 kcal) per via orale o tramite sonda. Se ridotto di oltre la 1/2 fornire 3-5 tazze/giorno (600-1000 kcal).
6. Preparazione e somministrazione della nutrizione enterale: mescolare 9 misurini di Nutrison in 180 ml di acqua tiepida per ottenere 1 tazza di soluzione nutrizionale da 1,0 kcal/ml, somministrata in dosi frazionate (50-200 ml) al giorno. Il volume iniziale dovrebbe essere la metà della quantità prescritta, aumentando gradualmente in base alla tolleranza. Seguire le istruzioni per altre marche.
7. Riduzione graduale o interruzione della nutrizione enterale/parenterale: quando l'assunzione orale e il supporto nutrizionale enterale soddisfano il 60% dei fabbisogni nutrizionali, ridurre o interrompere gradualmente il supporto.

1.2.2 Indicazioni per la sospensione del supporto nutrizionale:

1. Gravi complicanze o controindicazioni alla nutrizione enterale.
2. Assunzione orale normale che soddisfa le esigenze nutrizionali quotidiane.
3. Peggioramento delle condizioni del paziente, instabilità emodinamica o altre controindicazioni.

1.2.4 Valutazione dell'efficacia del supporto nutrizionale: Follow-up nutrizionale: il team di supporto nutrizionale (NST) monitorerà lo stato nutrizionale dei pazienti ogni 3-4 settimane e adatterà i piani in base agli aggiornamenti e alla tolleranza fino al completamento della chemioterapia. Il follow-up comprende l'apporto dietetico e nutrizionale, le variazioni di peso, i sintomi o le complicanze gastrointestinali e gli esami di laboratorio (elettroliti sierici, funzionalità epatica/renale, glicemia, lipidi). I dati verranno registrati nei moduli di segnalazione dei casi (CRF).

1.3 Intervento psicologico 1.3.1 Protocollo di valutazione psicologica:

1. Termometro di soccorso (DT): una scala a singolo elemento da 0 (nessun disagio) a 10 (stress estremo). L'elenco dei problemi copre cinque aree: problemi pratici, di comunicazione, emotivi, fisici e spirituali/religiosi. Un punteggio ≥ 4 indica un elevato disagio psicologico.
2. Scala a 7 elementi del disturbo d'ansia generalizzato (GAD-7): contiene 7 elementi per valutare la frequenza dei sintomi di ansia nelle ultime due settimane, che vanno da 0 (per niente) a 3 (quasi ogni giorno). Un punteggio totale di 21, con punteggi ≥ 10 che indicano una possibile ansia clinicamente significativa.
3. Scala a 7 elementi della paura della recidiva del cancro (FCR-7): valuta specificamente la paura della recidiva del cancro nei sopravvissuti, con punteggi che vanno da 0 (per niente) a 4 (molto). Un punteggio totale di 28, con punteggi più alti che indicano maggiore paura e potenziale bisogno di supporto professionale.
4. Indice di gravità dell'insonnia (ISI): contiene 7 elementi per valutare la gravità dell'insonnia, il suo impatto sul funzionamento quotidiano e la percezione dell'insonnia da parte del paziente. I punteggi vanno da 0 (nessun problema) a 4 (molto grave), con punteggi totali ≥ 15 che indicano insonnia grave.
5. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): valuta la gravità della depressione nelle ultime due settimane, con punteggi che vanno da 0 (per niente) a 3 (quasi ogni giorno). Un punteggio totale di 27, con punteggi più alti che indicano una depressione più grave.

1.3.2 Piano di intervento psicologico:

Le valutazioni verranno condotte ogni 3-4 settimane dopo la gastrectomia fino a 6 mesi dopo l'intervento. Gli psicologi aiuteranno i pazienti ad affrontare l’impatto psicosociale del trattamento del cancro e forniranno ulteriore consulenza, se necessario, ai pazienti e ai loro familiari.

1.3.2 Intervento psicologico:

1. Terapia familiare: gli interventi includono "esplorazione della coesione familiare", "comunicazione di pensieri e sentimenti" e "gestione dei conflitti familiari". Tipicamente prevede tre fasi: 1) Identificazione di problemi familiari specifici e sviluppo di soluzioni; 2) Intervento effettivo; 3) Sintesi dell'intervento psicologico. La frequenza e la durata degli interventi verranno adeguate in base alle esigenze di ciascuna famiglia.
2. Terapia individuale: i principi includono interventi psicologici individualizzati basati su linee guida di pratica clinica, con terapia individuale aggiuntiva fornita durante gli interventi familiari per coloro che necessitano di ulteriore supporto.
3. Intervento psicofarmacologico: per i pazienti che soddisfano i criteri diagnostici psichiatrici (ICD-10 e DSM-IV), verranno forniti interventi psicofarmacologici rilevanti (per ansia, depressione, insonnia e disturbi dell'adattamento). I farmaci saranno offerti sia ai gruppi di intervento che a quelli di controllo secondo quanto ritenuto necessario dai pazienti, dai familiari o dai medici curanti.

2. Criteri di recesso/recesso anticipato

I pazienti possono ritirarsi volontariamente dallo studio in qualsiasi momento. Gli investigatori possono anche decidere di ritirare i pazienti in base a circostanze specifiche e al giudizio medico, garantendo il migliore interesse dei pazienti. I motivi del ritiro includono:

1. Recesso volontario: i partecipanti possono recedere in qualsiasi momento senza fornire alcuna motivazione.
2. Non conformità: partecipanti che non rispettano i requisiti dello studio, ad esempio mancando follow-up o non completando i questionari necessari.
3. Eventi avversi: verificarsi di eventi avversi gravi o altri problemi di salute correlati allo studio, determinati dal medico ricercatore come nel migliore interesse del partecipante.
4. Progressione della malattia: peggioramento significativo della malattia del partecipante, che impedisce la continuazione della partecipazione allo studio.
5. Altri motivi medici: sulla base del giudizio medico, il medico ricercatore stabilisce che la partecipazione continuativa non è adatta.
6. Perdita al follow-up: i partecipanti sono stati persi al follow-up durante lo studio, impedendo un ulteriore monitoraggio.

3. Criteri di esclusione

1. Pazienti che non completano il piano di trattamento o il follow-up programmati.
2. Dati di valutazione dell’efficacia incompleti, che impediscono una valutazione efficace.
3. La valutazione dell'efficacia non è stata condotta secondo il protocollo pianificato, con ripercussioni sull'accuratezza dei risultati.
4. I casi di non conformità e di risoluzione del contratto dovrebbero essere seguiti e analizzati secondo il principio dell'"intenzione di trattare" (ITT).

4. Piano di follow-up Stabilire un meccanismo di follow-up dedicato. Requisiti di follow-up: ogni 3 mesi per i primi 2 anni dopo l'intervento chirurgico, quindi ogni 6 mesi fino al completamento dello studio. Il follow-up comprende esami di laboratorio (emocromo, funzionalità epatica/renale, marcatori tumorali), imaging (radiografia o TC del torace, TC addominale + potenziamento, ecografia dei linfonodi del collo e sopraclavicolare) ed esami endoscopici annuali.

5. Endpoint di follow-up

1. Il paziente si ritira dallo studio.
2. Modifica del trattamento a causa di complicazioni o altre condizioni.
3. Morte del paziente per varie cause.
4. Completamento del periodo di studio.
5. Perdita al follow-up per vari motivi.