Serratus Planus-blokkering etter minimalt invasiv hjertekirurgi

Som beskrevet i den korte oppsummeringen kan pasienter etter MICS lide av betydelige postkirurgiske smerter, mens SAPB er et lovende tiltak for smertelindring og unngåelse av opioidassosierte bivirkninger, mangler data av høy kvalitet etter hjertekirurgi.

Denne enkeltsenter, prospektive, randomiserte, dobbeltblindede, kliniske studien er utført ved avdelingen for kardiotorakal anestesi ved Medical University of Wien, Østerrike, fra januar 2023. Studien er utført i samsvar med Helsinki-erklæringen. Studieprotokollen ble godkjent av Institutional Review Board (EC-nummer 1012/2021) og registrert i European Union Clinical Trials Register (EudraCT trial no. 2020-005220-10). Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle kvalifiserte pasienter før operasjonen.

Kvalifikasjons- og eksklusjonskriterier er beskrevet i detalj under "kvalifisering". Pasienter kan droppe ut av studien etter operasjon (og derfor etter randomisering, som utføres ved slutten av operasjonen) dersom det oppstår kriterier som hindrer tidlig avvenning og ekstubasjon (hemodynamisk eller respiratorisk ustabilitet eller blødning som krever reoperasjon).

Pasientdemografi og baseline-karakteristikker, inkludert baseline-lungefunksjon, vil bli samlet inn preoperativt. Etter ankomst til intensivavdelingen vil intraoperative karakteristika, inkludert lengde på kirurgi og intraoperativ analgesi, bli samlet inn. Smerte vil bli vurdert av ICU-sykepleiere blindet for intervensjonsgruppen ved hjelp av en visuell analog skala (VAS). Vurderinger (beskrevet i detalj under "utfallsmål" vil bli utført etter SAPB eller standard intravenøs smertebehandling, utført i henhold til vår avdelings standarder.

SAPB Hos pasienter som er randomisert til å motta SAPB, vil blokkeringen utføres under respiratorisk avvenning, mens pasienter intuberes og sederes etter operasjonen for å sikre blinding og forhindre ubehag hos pasienten. Pleiepersonell og ICU-leger vil forlate rommet under blokkeringen for å sikre blending. Etter å ha oppnådd gode visuelle forhold for latissimus dorsi og serratus anterior musklene ved bruk av en 13-6 MHz lineær array ultralydtransduser (HFL38xi, Sonosite, WA) i en cephalad-til-caudal retning, en 70 mm 22-gauge nål (USC) 70 Evolution, Temena, Tyskland) vil bli satt inn i flyet. Etter å ha bekreftet en optimal nålespissposisjon ved å injisere minimale doser lokalbedøvelse, vil interfascial injeksjon av 0,4 ml ropivakain 0,5 %/kg kroppsvekt kombinert med 0,5 µg/kg pasientkroppsvekt av dexmedetomidin som adjuvans for å forlenge blokkeringstiden utføres mellom kl. serratus anterior og interkostalmusklene. Etter SAPB vil en steril bandasje bli plassert på blokkstedet for å sikre blinding.

Skum intervensjon/ i.v. bare analgesi Hos pasienter randomisert til å motta standard i.v. analgesi, vil pasientforberedelse utføres på samme måte som hos pasienter randomisert til å motta SAPB med pleiepersonell og intensivleger som forlater rommet. Etter falsk intervensjon vil en steril bandasje bli plassert på blokkstedet for å sikre blinding.

I tillegg vil krav til piritramid, hydromorfon og remifentanil, samt bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, registreres i opptil 48 timer etter SAPB eller falsk intervensjon. I løpet av samme tidsramme vil vi registrere nivået av sedasjon eller agitasjon ved å bruke Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Vi vil samle inn data om uønskede hendelser etter MICS inkludert PONV, pneumothorax, hematom, lokalbedøvelsestoksisitet (LAST), delirium, frem til den andre postoperative dagen. Rutinemessig målte plasmamarkører for betennelse og vevsskade, inkludert C-reaktivt protein (CRP), interleukin 6 (IL-6); prokalsitonin (PCT), kreatinkinase (CK) og CK-MB samles opp til andre postoperative dag, og FEV1 måles rutinemessig før operasjon og 24 og 48 timer etter SAPB eller sham i henhold til vår lokale protokoll. Etter andre postoperative dag vil oppfølgingen fortsette frem til sykehusutskrivning, for å registrere LOS på intensivavdelingen, LOS på sykehus og sykehus og 30 dagers dødelighet.

Den smertestillende standarden i vår avdeling - bortsett fra SAPB - er som følger:

Analgesi under anestesi: Fentanyl (2-3 µg/kg) brukes ved induksjon, med vedlikehold via fentanyl (150-200 µg/t) eller remifentanil (0,2-0,3 µg/kg/min) i henhold til vår avdelingsprotokoll. Tretti minutter før operasjonen avsluttes, administreres 1000 mg acetaminophen med 1000 mg metamizol eller hvis kontraindisert, 75 mg diklofenak; hvis remifentanil brukes, gis en piritramidbolus (0,1 mg/kg) 10 minutter før seponering; med fentanyl trappes infusjonen ned og stoppes deretter 15 minutter før planlagt ekstubering.

Analgesi etter operasjon - Etter vår avdelings protokoll får pasientene metamizol (1000 mg hver 8. time) og hydromorfon (2-4 mg hver 12. time, basert på kroppsvekt), supplert med oral hydromorfon (1,3 mg opptil 6 ganger per dag) som sykepleierkontrollert analgesi. hvis redningsdoser er oppbrukt, økes den basale hydromorfondosen med 20 %. Redningsdiklofenak er tillatt opptil to ganger daglig med mindre kontraindisert. Redning SAPB utført i henhold til standardene ovenfor, er tillatt fra 12 timer etter inngrepet eller senere. Redningsanalgesi er tillatt hvis VAS til tross for metamizol og hydromorfon er > eller lik 5.

Pasienter vil bli tilfeldig tildelt i forholdet 1:1 ved hjelp av en online blokkrandomiseringsliste (www.randomizer.at). For å opprettholde blendingen vil sykepleiere og andre leger forlate rommet under intervensjonen som beskrevet ovenfor, steril bandasje påføres etterpå i begge grupper. Dette er for å sikre at behandlende leger og ICU-sykepleiere er uvitende om den tildelte gruppen, og pasienter forblir blinde for intervensjonen gjennom hele studien.

Det primære endepunktet er gjennomsnittlig NRS innen 12 timer etter SAPB eller standard i.v. analgesi henholdsvis sekundære endepunkter inkluderer opioider 12t, 12-24t og 24-48t etter SAPB eller standard i.v. henholdsvis analgesi. Ytterligere sekundære endepunkter er beskrevet under "resultatmål".

Opioidanalgesi etter SAPB og falsk intervensjon utføres i henhold til standarden ovenfor og konverteres til parenterale opioidekvivalenter (PME) (https://opimeter.usz.ch). Remifentanil er ekskludert fra PME-beregninger på grunn av upraktisk konvertering. I stedet sammenlignes bruk og dose av remifentanil separat mellom gruppene.

For planlegging av prøvestørrelse antas et standardavvik på 2,6 poeng for det primære endepunktet, basert på tidligere rapporterte funn (Toscano A. et al. Serratus Anterior Plane Study: Kontinuerlig dyp Serratus Anterior Plane Block for mitralklaffkirurgi utført i høyre minithorakotomi. J Cardiothor Vasc An 2020;34(11):2975-82.). En interimsanalyse med mulighet for tidlig stopp for effekt er planlagt etter at 50 % av maksimal prøvestørrelse er oppnådd. Studien kan avsluttes midlertidig dersom de justerte ensidige signifikansnivåene på 0,001525 overskrides for ikke å holde tilbake en effektiv behandling fra pasienter i standarden i.v. analgesi gruppe. Justerte signifikansnivåer for interims- og sluttanalysene beregnes ved å bruke Lan-DeMets alfa-forbruksfunksjon som tilnærmer O'Brien-Fleming-grensene for å kontrollere den generelle type I feilraten på ensidig nivå på 0,025. Vi beregnet at under disse forutsetningene vil det kreves en maksimal prøvestørrelse på 28 pasienter per gruppe for å oppdage en gjennomsnittlig forskjell på 2,0 poeng (20 % av rekkevidden av mulige verdier) ved å bruke en to-prøve t-test med 80 % kraft. For å utgjøre opptil 15 % frafall, er det planlagt en maksimal utvalgsstørrelse på 32 pasienter per gruppe.

Det primære endepunktet, gjennomsnittlig VAS for postoperativ smerte innen de første 12 timene, vil bli sammenlignet mellom studiegruppene ved bruk av en to-prøve Welch t-test. Det primære utfallet er som gjennomsnittet av gjennomsnittlig VAS-poengsum over de første 12 timene. Ytterligere kontinuerlige endepunkter presentert i figurer og tabeller, inkludert VAS-poeng for individuelle poeng opp til 48 timer, PME- og remifentanil-doser sammenlignes mellom grupper ved bruk av t-tester og middelverdier (SD) eller Mann-Whitney U-tester og medianer [IQR] beregnes for beskrivende formål. Binære sekundære endepunkter inkludert redningsanalgesi med NSAIDs sammenlignes mellom grupper ved bruk av chi-kvadrat-tester og beskrevet av absolutte frekvenser og proporsjoner. For sekundære endepunkter ble P < 0,05 (tosidig) ansett som signifikant, analysen av sekundære endepunkter vil bli sett på som utforskende.

Ingen imputering vil bli brukt hos pasienter med ufullstendige utfallsdata. Microsoft Excel, IBM SPSS for Windows og Prism brukes til datainnsamling i database, analyse og konstruksjon av figurer.