Blocco del serratus planus dopo intervento di cardiochirurgia mini-invasiva

Come descritto nel Breve Riassunto, i pazienti dopo MICS possono soffrire di dolore post-operatorio significativo, mentre la SAPB è una misura promettente per alleviare il dolore ed evitare effetti collaterali associati agli oppioidi, mancano dati di alta qualità dopo la chirurgia cardiaca.

Questo studio clinico monocentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco è condotto presso il dipartimento di anestesia cardiotoracica dell'Università di Medicina di Vienna, Austria, a partire da gennaio 2023. Lo studio è condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo dello studio è stato approvato dall'Institutional Review Board (numero CE 1012/2021) e registrato presso il Registro degli studi clinici dell'Unione Europea (studio EudraCT n. 2020-005220-10). Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti idonei prima dell'intervento chirurgico.

I criteri di ammissibilità e di esclusione sono descritti in dettaglio nella sezione "ammissibilità". I pazienti potrebbero abbandonare lo studio dopo l'intervento chirurgico (e quindi dopo la randomizzazione, che viene effettuata al termine dell'intervento chirurgico) se si verificano criteri che impediscono lo svezzamento precoce e l'estubazione (instabilità emodinamica o respiratoria o sanguinamento che richiede un nuovo intervento).

I dati demografici del paziente e le caratteristiche di base, inclusa la funzione polmonare di base, verranno raccolti prima dell'intervento. Dopo l'arrivo in terapia intensiva verranno raccolte le caratteristiche intraoperatorie, inclusa la durata dell'intervento chirurgico e i requisiti di analgesia intraoperatoria. Il dolore sarà valutato dagli infermieri di terapia intensiva in cieco rispetto al gruppo di intervento utilizzando una scala analogica visiva (VAS). Le valutazioni (descritte in dettaglio nella sezione "misure di esito" saranno condotte dopo SAPB o terapia del dolore endovenosa standard, eseguite secondo gli standard del nostro dipartimento.

SAPB Nei pazienti randomizzati a ricevere SAPB, il blocco verrà eseguito durante lo svezzamento respiratorio, mentre i pazienti verranno intubati e sedati dopo l'intervento chirurgico per garantire l'accecamento e prevenire il disagio del paziente. Il personale infermieristico e i medici di terapia intensiva lasceranno la stanza durante il blocco per garantire l’accecamento. Dopo aver raggiunto buone condizioni visive dei muscoli latissimus dorsi e dentato anteriore utilizzando un trasduttore a ultrasuoni ad array lineare da 13-6 MHz (HFL38xi, Sonosite, WA) in direzione cefalo-caudale, un ago da 70 mm calibro 22 (USC 70 Evolution, Temena, Germania) verrà inserito in aereo. Dopo aver confermato la posizione ottimale della punta dell'ago iniettando dosi minime di anestetico locale, verrà eseguita un'iniezione interfasciale di 0,4 ml di ropivacaina allo 0,5%/kg di peso corporeo combinata con 0,5 µg/kg di peso corporeo del paziente di dexmedetomidina come adiuvante per prolungare la durata del blocco tra il dentato anteriore e i muscoli intercostali. Dopo la SAPB, sul sito del Blocco verrà posizionata una medicazione sterile per garantire l'occultamento.

Intervento simulato/i.v. solo analgesia Nei pazienti randomizzati a ricevere terapia i.v. standard analgesia, la preparazione del paziente sarà eseguita allo stesso modo dei pazienti randomizzati a ricevere SAPB con il personale infermieristico e i medici di terapia intensiva che lasciano la stanza. Dopo l'intervento simulato, verrà posizionata una medicazione sterile sul sito del blocco per garantire l'accecamento.

Inoltre, i requisiti di piritramide, idromorfone e remifentanil, nonché l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei di salvataggio, verranno registrati fino a 48 ore dopo l'intervento SAPB o fittizio. Nello stesso lasso di tempo, registreremo il livello di sedazione o agitazione utilizzando la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Raccoglieremo dati sugli eventi avversi dopo MICS tra cui PONV, pneumotorace, ematoma, tossicità da anestesia locale (LAST), delirio, fino al secondo giorno postoperatorio. Marcatori plasmatici di infiammazione e danno tissutale misurati regolarmente, tra cui la proteina C-reattiva (CRP), l'interleuchina 6 (IL-6); la procalcitonina (PCT), la creatina chinasi (CK) e la CK-MB vengono raccolte fino al secondo giorno postoperatorio e il FEV1 viene misurato di routine prima dell'intervento chirurgico e 24 e 48 ore dopo SAPB o sham secondo il nostro protocollo locale. Dopo la seconda giornata postoperatoria, il follow-up proseguirà fino alla dimissione ospedaliera, per registrare la LOS in terapia intensiva, la LOS in ospedale e in ospedale e la mortalità a 30 giorni.

Lo standard analgesico nel nostro reparto - a parte SAPB - è il seguente:

Analgesia durante l'anestesia: all'induzione si utilizza fentanil (2-3 µg/kg), con mantenimento con fentanil (150-200 µg/h) o remifentanil (0,2-0,3 µg/kg/min) secondo il nostro protocollo dipartimentale. Trenta minuti prima della fine dell'intervento si somministrano 1000 mg di paracetamolo con 1000 mg di metamizolo o se controindicato 75 mg di diclofenac; se si utilizza il remifentanil, viene somministrato un bolo di piritramide (0,1 mg/kg) 10 minuti prima della sospensione; con il fentanil, l'infusione viene ridotta gradualmente e poi interrotta 15 minuti prima dell'estubazione programmata.

Analgesia dopo l'intervento chirurgico - Seguendo il protocollo del nostro reparto, i pazienti ricevono metamizolo (1000 mg ogni 8 ore) e idromorfone (2-4 mg ogni 12 ore, in base al peso corporeo), integrati con idromorfone orale (1,3 mg fino a 6 volte al giorno) come analgesia controllata dagli infermieri. se le dosi di salvataggio sono esaurite, la dose di idromorfone basale viene aumentata del 20%. Il diclofenac di salvataggio è consentito fino a due volte al giorno a meno che non sia controindicato. Il salvataggio SAPB, eseguito secondo gli standard sopra indicati, è consentito a partire dalle 12 ore successive all'intervento o successivamente. L'analgesia di salvataggio è consentita se la VAS nonostante metamizolo e idromorfone è > o uguale a 5.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in un rapporto 1: 1 utilizzando un elenco di randomizzazione a blocchi online (www.randomizer.at). Per mantenere l'accecamento, gli infermieri e gli altri medici lasceranno la stanza durante l'intervento come descritto sopra, successivamente verrà applicata una medicazione sterile in entrambi i gruppi. Questo per garantire che i medici curanti e gli infermieri di terapia intensiva non siano a conoscenza del gruppo assegnato e che i pazienti rimangano all'oscuro dell'intervento durante lo studio.

L'endpoint primario è l'NRS medio entro 12 ore dopo SAPB o i.v. standard. rispettivamente gli endpoint secondari dell'analgesia includono gli oppioidi 12 ore, 12-24 ore e 24-48 ore dopo SAPB o terapia i.v. standard. analgesia rispettivamente. Ulteriori endpoint secondari sono descritti nella sezione "misure di esito".

L'analgesia con oppioidi dopo SAPB e intervento fittizio viene eseguita secondo lo standard di cui sopra e convertita in equivalenti oppioidi parenterali (PME) (https://opimeter.usz.ch). Il remifentanil è escluso dai calcoli PME a causa dell’impraticabilità della sua conversione. Invece, l’uso e la dose di remifentanil vengono confrontati separatamente tra i gruppi.

Per la pianificazione della dimensione del campione si assume una deviazione standard di 2,6 punti per l'endpoint primario, sulla base dei risultati precedentemente riportati (Toscano A. et al. Lo studio del piano anteriore del serrato: blocco continuo del piano anteriore del serrato profondo per la chirurgia della valvola mitrale eseguita in minitoracotomia destra. J Cardiothor Vasc An 2020;34(11):2975-82.). Un'analisi provvisoria con la possibilità di interrompere anticipatamente lo studio ai fini dell'efficacia è pianificata dopo che è stato raggiunto il 50% della dimensione massima del campione. Lo studio può essere concluso ad interim se i livelli di significatività unilaterale aggiustati di 0,001525 vengono superati per non negare un trattamento efficace ai pazienti nel trattamento i.v. standard. gruppo analgesico. I livelli di significatività corretti per le analisi provvisorie e finali vengono calcolati utilizzando la funzione di spesa alfa di Lan-DeMets che si avvicina ai confini di O'Brien-Fleming per controllare il tasso di errore di tipo I complessivo a un livello unilaterale di 0,025. Abbiamo calcolato che con queste ipotesi sarà necessaria una dimensione massima del campione di 28 pazienti per gruppo per rilevare una differenza media di 2,0 punti (20% dell'intervallo di valori possibili) utilizzando un t-test a due campioni con una potenza dell'80%. Per tenere conto fino al 15% degli abbandoni, è prevista una dimensione massima del campione di 32 pazienti per gruppo.

L'endpoint primario, la VAS media per il dolore postoperatorio entro le prime 12 ore, sarà confrontato tra i gruppi di studio utilizzando un t-test di Welch a due campioni. L'esito primario è la media del punteggio VAS medio nelle prime 12 ore. Ulteriori endpoint continui presentati in figure e tabelle, inclusi i punteggi VAS per singoli punti fino a 48 ore, i dosaggi di PME e di remifentanil vengono confrontati tra i gruppi utilizzando test t e medie (SD) o test U di Mann-Whitney e le mediane [IQR] vengono calcolate per scopi descrittivi. Gli endpoint secondari binari, inclusa l'analgesia di salvataggio con i FANS, sono stati confrontati tra i gruppi utilizzando test Chi quadrato e descritti da frequenze e proporzioni assolute. Per gli endpoint secondari, P <0,05 (a due code) è stato considerato significativo, l'analisi degli endpoint secondari sarà considerata esplorativa.

Non verrà utilizzata alcuna imputazione nei pazienti con dati sugli esiti incompleti. Microsoft Excel, IBM SPSS per Windows e Prism vengono utilizzati per la raccolta dei dati in un database, l'analisi e la costruzione di figure.