Blok zębaty płaski po małoinwazyjnej operacji serca

Jak opisano w Krótkim podsumowaniu, pacjenci po MICS mogą odczuwać znaczny ból pooperacyjny, choć SAPB jest obiecującą metodą łagodzenia bólu i unikania skutków ubocznych związanych z opioidami, brakuje wysokiej jakości danych na temat operacji kardiochirurgicznych.

To jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne jest prowadzone na oddziale anestezjologii kardiochirurgicznej Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu w Austrii od stycznia 2023 r. Badanie przeprowadzane jest zgodnie z Deklaracją Helsińską. Protokół badania został zatwierdzony przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (nr WE 1012/2021) i zarejestrowany w Rejestrze Badań Klinicznych Unii Europejskiej (badanie EudraCT nr. 2020-005220-10). Przed operacją od wszystkich kwalifikujących się pacjentów zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Kryteria kwalifikowalności i wykluczenia opisano szczegółowo w części „kwalifikowalność”. Pacjenci mogą wycofać się z badania po operacji (a zatem po randomizacji przeprowadzanej na koniec operacji), jeśli pojawią się jakiekolwiek kryteria uniemożliwiające wczesne odstawienie od piersi i ekstubację (niestabilność hemodynamiczna lub oddechowa albo krwawienie wymagające ponownej operacji).

Dane demograficzne pacjentów i charakterystyka wyjściowa, w tym wyjściowa czynność nerek, zostaną zebrane przed operacją. Po przybyciu na oddział intensywnej terapii zostanie zebrana śródoperacyjna charakterystyka pacjenta, obejmująca czas trwania operacji i wymagania dotyczące śródoperacyjnej analgezji. Ból będzie oceniany przez pielęgniarki OIOM-u, nie znające grupy interwencyjnej, przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS). Ocena (opisana szczegółowo w „miarach wyników”) zostanie przeprowadzona po SAPB lub standardowej dożylnej terapii bólu, przeprowadzonej zgodnie ze standardami naszego oddziału.

SAPB U pacjentów losowo przydzielonych do grupy otrzymującej SAPB, blokada zostanie przeprowadzona podczas odzwyczajania od oddychania, natomiast po operacji pacjenci zostaną zaintubowani i poddani sedacji, aby zapewnić oślepienie i zapobiec dyskomfortowi pacjenta. Personel pielęgniarski i lekarze OIOM-u będą opuszczać pomieszczenie na czas blokady, aby zapewnić oślepienie. Po uzyskaniu dobrego widzenia mięśnia najszerszego grzbietu i mięśnia zębatego przedniego przy użyciu przetwornika ultradźwiękowego z liniową matrycą o częstotliwości 13–6 MHz (HFL38xi, Sonosite, WA) w kierunku od głowy do ogona, należy zastosować igłę 70 mm nr 22 (USC 70 Evolution, Temena, Niemcy) zostaną wstawione w płaszczyźnie. Po potwierdzeniu optymalnej pozycji końcówki igły poprzez wstrzyknięcie minimalnych dawek środka znieczulającego miejscowo, zostanie wykonane międzypowięziowe wstrzyknięcie 0,4 ml ropiwakainy o stężeniu 0,5%/kg masy ciała w połączeniu z 0,5 µg/kg masy ciała pacjenta deksmedetomidyny jako środka wspomagającego wydłużającego czas trwania blokady pomiędzy mięsień zębaty przedni i mięśnie międzyżebrowe. Po SAPB na miejscu bloku zostanie założony sterylny opatrunek, aby zapewnić oślepienie.

Pozorowana interwencja/i.v. wyłącznie analgezja U pacjentów losowo przydzielonych do grupy otrzymującej standardowe leczenie dożylne. analgezji, przygotowanie pacjenta będzie przebiegać w taki sam sposób, jak u pacjentów randomizowanych do otrzymania SAPB, przy opuszczaniu sali przez personel pielęgniarski i lekarzy OIOM-u. Po pozorowanej interwencji na miejsce blokady zostanie założony sterylny opatrunek, aby zapewnić oślepienie.

Ponadto zapotrzebowanie na pirytramid, hydromorfon i remifentanyl, a także doraźne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych będzie rejestrowane do 48 godzin po interwencji SAPB lub pozorowanej interwencji. W tym samym przedziale czasowym będziemy rejestrować poziom sedacji lub pobudzenia za pomocą skali Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Będziemy zbierać dane dotyczące zdarzeń niepożądanych po MICS, w tym PONV, odmy opłucnowej, krwiaka, toksyczności znieczulenia miejscowego (LAST), delirium, aż do drugiej doby pooperacyjnej. Rutynowo oznaczane osoczowe markery stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek, w tym białko C-reaktywne (CRP), interleukina 6 (IL-6); prokalcytoninę (PCT), kinazę kreatynową (CK) i CK-MB pobiera się do drugiego dnia po operacji, a FEV1 rutynowo mierzy się przed operacją oraz 24 i 48 godzin po SAPB lub pozornie, zgodnie z naszym lokalnym protokołem. Po drugim dniu pooperacyjnym kontrola będzie kontynuowana aż do wypisu ze szpitala, w celu zarejestrowania LOS na OIT, LOS w szpitalu i szpitalu oraz 30-dniowej śmiertelności.

Standard analgezji w naszym oddziale - poza SAPB - przedstawia się następująco:

Analgezja podczas znieczulenia: Fentanyl (2-3 µg/kg) stosuje się podczas indukcji, następnie podtrzymująco za pomocą fentanylu (150-200 µg/h) lub remifentanylu (0,2-0,3 µg/kg/min) zgodnie z protokołem naszego oddziału. Na trzydzieści minut przed zakończeniem operacji podaje się 1000 mg acetaminofenu z 1000 mg metamizolu lub, jeśli jest to przeciwwskazane, 75 mg diklofenaku; w przypadku stosowania remifentanylu, 10 minut przed przerwaniem podawania pirytramidu podaje się w bolusie (0,1 mg/kg mc.); w przypadku fentanylu wlew jest stopniowo zmniejszany, a następnie zatrzymywany na 15 minut przed planowaną ekstubacją.

Znieczulenie pooperacyjne - Zgodnie z protokołem naszego oddziału pacjenci otrzymują metamizol (1000 mg co 8 godzin) i hydromorfon (2-4 mg co 12 godzin, w przeliczeniu na masę ciała), uzupełnione doustnym hydromorfonem (1,3 mg do 6 razy dziennie) jako analgezja kontrolowana przez pielęgniarkę. w przypadku wyczerpania dawek ratunkowych dawkę podstawową hydromorfonu zwiększa się o 20%. Doraźny diklofenak można podawać maksymalnie dwa razy dziennie, jeśli nie ma przeciwwskazań. Ratunkową SAPB przeprowadzoną według powyższych standardów dopuszcza się od 12 godzin po interwencji lub później. Doraźna analgezja jest dozwolona, ​​jeśli VAS pomimo metamizolu i hydromorfonu wynosi > lub równy 5.

Pacjenci będą przydzielani losowo w stosunku 1:1 przy użyciu internetowej listy randomizacji blokowej (www.randomizer.at). Aby zachować zaślepienie, pielęgniarki i inni lekarze opuszczą pomieszczenie podczas interwencji, jak opisano powyżej, po czym w obu grupach zostanie założony sterylny opatrunek. Ma to na celu zapewnienie, że lekarze prowadzący i pielęgniarki OIT nie będą świadomi przypisanej grupy, a pacjenci pozostaną ślepi na interwencję przez cały czas trwania badania.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest średnia NRS w ciągu 12 godzin po SAPB lub standardowym podaniu dożylnym. analgezja, odpowiednio drugorzędowe punkty końcowe obejmują opioidy 12 godzin, 12–24 godzin i 24–48 godzin po SAPB lub standardowej i.v. odpowiednio analgezję. Dalsze drugorzędowe punkty końcowe opisano w „miarach wyniku”.

Analgezję opioidową po SAPB i interwencji pozorowanej przeprowadza się według powyższego standardu i przelicza na pozajelitowe odpowiedniki opioidów (PME) (https://opimeter.usz.ch). Remifentanyl jest wyłączony z obliczeń PME ze względu na niepraktyczność jego konwersji. Zamiast tego stosowanie i dawkę remifentanylu porównuje się oddzielnie pomiędzy grupami.

Do planowania wielkości próby przyjmuje się odchylenie standardowe dla pierwszorzędowego punktu końcowego wynoszące 2,6 punktu, w oparciu o wcześniej zgłoszone ustalenia (Toscano A. i in. Badanie płaszczyzny przedniej zęba zębatego: Blokada ciągłej głębokiej płaszczyzny przedniej zęba zębatego w przypadku operacji zastawki mitralnej wykonywanej podczas prawej minitorakotomii. J Cardiothor Vasc An 2020;34(11):2975-82.). Analiza okresowa z możliwością wcześniejszego zakończenia badania ze względu na skuteczność planowana jest po osiągnięciu 50% maksymalnej wielkości próby. Badanie można zakończyć tymczasowo, jeżeli przekroczony zostanie skorygowany jednostronny poziom istotności wynoszący 0,001525, aby nie uniemożliwić pacjentom skutecznego leczenia standardową i.v. grupa analgetyczna. Skorygowane poziomy istotności dla analiz pośrednich i końcowych oblicza się przy użyciu funkcji wydatków alfa Lan-DeMetsa przybliżającej granice O'Briena-Fleminga w celu kontrolowania ogólnego poziomu błędów typu I na jednostronnym poziomie 0,025. Obliczyliśmy, że przy tych założeniach wymagana będzie maksymalna wielkość próby wynosząca 28 pacjentów na grupę, aby wykryć średnią różnicę 2,0 punktów (20% zakresu możliwych wartości) przy użyciu testu t dla dwóch próbek z mocą 80%. Aby uwzględnić do 15% osób, które porzuciły badanie, planuje się maksymalną wielkość próby wynoszącą 32 pacjentów na grupę.

Pierwszorzędowy punkt końcowy, średni VAS dla bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 12 godzin, zostanie porównany pomiędzy grupami badawczymi za pomocą testu t Welcha dla dwóch próbek. Pierwszorzędowym wynikiem jest średnia średnia wyniku VAS z pierwszych 12 godzin. Dalsze ciągłe punkty końcowe przedstawione na rysunkach i tabelach, w tym wyniki VAS dla poszczególnych punktów do 48 godzin, dawki PME i remifentanylu porównuje się pomiędzy grupami za pomocą testu t i średnich (SD) lub testów U Manna-Whitneya i mediany [IQR] oblicza się dla celach opisowych. Binarne drugorzędowe punkty końcowe, obejmujące analgezję doraźną za pomocą NLPZ, porównuje się pomiędzy grupami za pomocą testu Chi-kwadrat i opisuje za pomocą bezwzględnych częstotliwości i proporcji. W przypadku drugorzędowych punktów końcowych P < 0,05 (dwustronnie) uznano za istotne, analizę drugorzędowych punktów końcowych należy uznać za eksploracyjną.

U pacjentów z niekompletnymi danymi dotyczącymi wyników leczenia nie będzie stosowana imputacja. Do gromadzenia danych w bazie danych, analizy i konstruowania figur wykorzystywane są programy Microsoft Excel, IBM SPSS for Windows i Prism.