Virkningen av en diagnostisk strategi for akutt blindtarmbetennelse hos barn med akutte magesmerter i primærhelsetjenesten (ISAAK)

BAKGRUNN Omtrent 10 % av konsultasjonene hos pediatrisk allmennlege (fastlege) er for akutte magesmerter, hvorav ca. 5 % har akutt blindtarmbetennelse (AA). Utsettelse av en diagnose av AA og påfølgende blindtarmsoperasjon øker kort- og langsiktig sykelighet. AA i et tidlig stadium er vanskelig å skille fra andre (selvbegrensende) årsaker til akutte magesmerter (f. urinveisinfeksjon, forstoppelse og gastroenteritt), noe som resulterer i manglende 19 % av barn med AA ved første presentasjon i primærhelsetjenesten og 70 % ikke-AA-tilfeller blant henvisninger, noe som har en negativ innvirkning på barnet og foreldrene, som angst og psykologisk nød.

Siden andre akutte sykdommer enn AA er svært sjeldne hos barn med akutte magesmerter, er utbyttet av henvisninger med tanke på å oppdage andre tilstander enn AA som trenger akutt spesialistbehandling lavt. En evidensbasert diagnostisk strategi for AA-henvisning kan hjelpe fastlegen i den diagnostiske prosessen, og dermed redusere ikke-AA-henvisninger uten å savne barn med AA.

MÅL OG HYPOTESE Målet med denne studien er å evaluere effekten av en diagnostisk strategi for AA, bestående av en eksternt validert HLR basert på syv tegn og symptomer, selektivt fulgt av en CRP-POCT i middels risikogruppen, på henvisningseffektiviteten hos barn med akutte magesmerter i primærhelsetjenesten, sammenlignet med vanlig omsorg. Hypotesen er at den diagnostiske strategien vil redusere andelen ikke-AA-henvisninger, uten å forsinke diagnosen AA.

STUDIEDESIGN En pragmatisk klynge-RCT vil bli utført med 1:1 permutert-blokk-randomisering av allmennpraksis til intervensjons- eller kontrollgruppen ved bruk av tilfeldig varierende blokkstørrelse. Stratifisering vil være basert på fastlegepraksisstørrelsen (større eller mindre enn 5000 pasienter). Oppfølging er 30 dager for primærutfall (effektivitet) og 30 dager og 3 måneder for sekundærutfall (7). Ved siden av utprøvingen vil det bli utført en prosessevaluering i henhold til RE-AIM-rammeverket (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance).

STUDIEBEFOLKNING Inklusjonskriterier er: barn, 4 til 18 år, med akutte magesmerter (debut ≤ 7 dager) i primærhelsetjenesten.

Eksklusjonskriterier er: en historie med appendektomi, graviditet, traumatisk årsak til magesmerter.

INTERVENSJON Intervensjonen i denne studien er en diagnostisk strategi for AA-henvisning ved bruk av en eksternt validert HLR selektivt etterfulgt av en CRP POCT i middels risikogruppen. Ved å bruke diagnosestrategien vil fastlegene vurdere et sett med tegn og symptomer på strukturelt grunnlag og få veiledning for indikasjon og tolkning av CRP POCT, som dagens praksis er svært heterogen for. HLR inkluderer syv tegn og symptomer på AA: sex (2 poeng), varighet av symptomene (< 24 timer = 1 poeng, 24-48 timer = 2 poeng), kvalme eller oppkast (2 poeng), forhøyet temperatur (≥ 37,3 ° C) (1 poeng), ømhet i høyre nedre kvadrant (5 poeng), peritoneal irritasjon (4 poeng) og unormale tarmlyder (1 poeng). For barn i lavrisikogruppen (score 0-7; gjennomsnittlig sannsynlighet AA 0,5 %) bør det gis råd om sikkerhetsnetting. I høyrisikogruppen (score ≥14; gjennomsnittlig sannsynlighet AA 41,0%) bør fastlegen henvise pasienten til akuttmottaket. I gruppen med middels risiko (score 8-13; gjennomsnittlig sannsynlighet AA 7,5%) bør fastleger utføre CRP POCT i henhold til nederlandske laboratoriekvalitetsstandarder. CRP-verdier <10mg/l (gjennomsnittlig sannsynlighet AA 1,3%) innebærer sikkerhetsnettingsråd og for CRP >50 mg/l er det nødvendig med en henvisning (gjennomsnittlig sannsynlighet AA 41,8%). Ved en CRP-verdi mellom 10 og 50 mg/l (gjennomsnittlig sannsynlighet AA 16,8%) vil fastlegen diskutere følgende to behandlingsalternativer med pasienten: 1) en ny konsultasjon senere samme dag eller neste dag; eller 2) umiddelbar henvisning. HLR vil bli gjort tilgjengelig elektronisk for fastleger, ved en lenke integrert i fastlegeregisteret.

VANLIG OMSORG Pleie gitt som vanlig er i henhold til anbefalingene fra Dutch College of GPs' retningslinje 'magesmerter hos barn', som sier at AA kan mistenkes når et barn viser seg med smerter og ømhet i høyre nedre kvadrant og feber. Barn med tegn på bukhinnebetennelse og unormale tarmlyder må henvises. I tvilstilfeller bør fastlegene utføre sikkerhetsnett og/eller planlegge revurdering. CRP-testing anbefales ikke, fordi det mangler bevis for økt diagnostisk verdi i primærhelsetjenesten. Fastlegene i kontrollgruppen får en brosjyre med oppsummering av NHG-retningslinjen 'magesmerter hos barn'.

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE Resultater fra tidligere studier viser at cut-off for høyrisikogruppen basert på HLR hadde en spesifisitet på 97 % og at CRP-verdi på ≥50 mg/l hos barn i middels risikogruppen hadde en spesifisitet på 94 %. Siden det vektede gjennomsnittet av disse er en spesifisitet (effektivitet) på minst 95 %, forventes en forbedring av effektiviteten fra 88 % (nåværende omsorg) til 95 %. For å oppdage denne forskjellen, med 80 % kraft, ved å bruke et tosidig 5 % signifikansnivå og forvente 10 % tap for oppfølging, må en randomisert kontrollert studie inkludere 566 barn (283 per gruppe). Forskerne antar å rekruttere i gjennomsnitt 4 barn per praksis i løpet av 2 år og at 10 praksiser ikke vil rekruttere noen barn. Det skal derfor rekrutteres 150 praksiser som hver rekrutterer barn i 2 år.

STATISTISK ANALYSE Det primære resultatet vil bli evaluert på en intensjon-til-behandling-basis. Barn vil bli analysert i intervensjons- eller kontrollgruppen basert på fastlegepraksisen de er registrert i, uavhengig av den faktiske omsorgen som mottas. I tillegg vil det bli gjort en analyse per protokoll. I intervensjonsgruppen i henhold til protokollanalysen vil kun barn som mottok tiltenkt diagnosestrategi og CRP-POCT-testing på foreskrevet måte inkluderes. I kontrollgruppen vil vi kun inkludere barn som ikke har gjennomgått CRP POCT-testing. Separat i begge randomiserte grupper vil egenskaper ved barn bli sammenlignet i intensjon-å-behandle og per-protokoll-analysen. En multi-level logistisk regresjonsmodell vil bli brukt for å analysere det primære resultatet, ta hensyn til gruppering av observasjoner innenfor fastlegepraksis og justere for stratifiseringsvariabelen (praksisstørrelse) og, om nødvendig, for grunnlinjeforskjeller. Utforskende analyser vil vurdere undergrupper etter alder og kjønn.

For sekundære utfall vil multilevel logistic (dikotome variabler) eller lineær regresjon (kontinuerlige variabler) bli brukt, etter behov. I tillegg kan ugunstige helseutfall (f.eks. komplikasjoner i AA-tilfeller og ikke-AA-tilfeller, savnede andre akutte sykdommer) vil bli beskrevet uten statistisk evaluering.

KOSTNADSEFFEKTIVITET ANALYSE Kostnadseffektivitet skal beregnes ut fra et samfunns- og helsefaglig perspektiv med en tidshorisont på 30 dager. Sekundæranalyser vil ta for seg en 3-måneders tidshorisont. Effektivitet vil være den primære effektparameteren. Kostnadsnytte vil bli beregnet basert på EQ-5D-(Y)-3L. Bootstrap re-sampling vil bli utført på kostnadene, og på kostnads- og effektpar (kostnadseffektivitet og kostnadsnytteanalyser) for å beregne konfidensintervaller. Videre vil både kostnadseffektivitet og kostnadsnytteplan plottes, sammen med akseptabilitetskurver.