Die Auswirkungen einer Diagnosestrategie für akute Blinddarmentzündung bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen in der Primärversorgung (ISAAK)

HINTERGRUND Etwa 10 % der pädiatrischen Hausarztkonsultationen erfolgen wegen akuter Bauchschmerzen, davon haben etwa 5 % eine akute Blinddarmentzündung (AA). Eine Verzögerung der AA-Diagnose und eine anschließende Appendektomie erhöhen die kurz- und langfristige Morbidität. AA im Frühstadium ist schwer von anderen (selbstlimitierenden) Ursachen für akute Bauchschmerzen zu unterscheiden (z. B. Harnwegsinfektionen, Verstopfung und Gastroenteritis), was dazu führt, dass 19 % der Kinder mit AA bei der ersten Vorstellung in der Primärversorgung und 70 % Nicht-AA-Fälle bei den Überweisungen vermisst werden, was negative Auswirkungen auf das Kind und die Eltern hat, wie z. B. Ängste und psychische Probleme Not.

Da andere dringende Erkrankungen als AA bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen sehr selten sind, ist die Ausbeute an Überweisungen im Hinblick auf die Erkennung anderer Erkrankungen als AA, die dringend fachärztlicher Behandlung bedürfen, gering. Eine evidenzbasierte Diagnosestrategie für die AA-Überweisung könnte dem Hausarzt im Diagnoseprozess helfen und so die Nicht-AA-Überweisungen reduzieren, ohne dass Kinder mit AA übersehen werden.

ZIEL UND HYPOTHESE Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen einer diagnostischen Strategie für AA, bestehend aus einer extern validierten cPR auf der Grundlage von sieben Anzeichen und Symptomen, selektiv gefolgt von einem CRP-POCT in der Gruppe mit mittlerem Risiko, auf die Überweisungseffizienz zu bewerten bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen in der Primärversorgung im Vergleich zur Regelversorgung. Die Hypothese ist, dass die Diagnosestrategie den Anteil der Nicht-AA-Überweisungen verringert, ohne die Diagnose von AA zu verzögern.

STUDIENDESIGN Es wird eine pragmatische Cluster-RCT mit 1:1-Randomisierung von Allgemeinpraxen in permutierten Blöcken zur Interventions- oder Kontrollgruppe unter Verwendung zufällig variierender Blockgrößen durchgeführt. Die Stratifizierung basiert auf der Größe der Hausarztpraxis (größer oder kleiner als 5000 Patienten). Die Nachbeobachtungszeit beträgt 30 Tage für den primären Endpunkt (Effizienz) und 30 Tage und 3 Monate für den sekundären Endpunkt (7). Begleitend zur Erprobung wird eine Prozessevaluation nach dem RE-AIM-Framework (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) durchgeführt.

STUDIENBEVÖLKERUNG Einschlusskriterien sind: Kinder im Alter von 4 bis 18 Jahren, die sich mit akuten Bauchschmerzen (Beginn ≤ 7 Tage) in der Grundversorgung vorstellen.

Ausschlusskriterien sind: Appendektomie in der Vorgeschichte, Schwangerschaft, traumatische Ursache von Bauchschmerzen.

INTERVENTION Die Intervention in dieser Studie ist eine diagnostische Strategie für die AA-Überweisung unter Verwendung einer extern validierten cPR, selektiv gefolgt von einem CRP-POCT in der mittleren Risikogruppe. Mithilfe der Diagnosestrategie können Hausärzte eine Reihe von Anzeichen und Symptomen auf struktureller Basis bewerten und Hinweise zur Indikation und Interpretation von CRP-POCT erhalten, für die die aktuelle Praxis sehr heterogen ist. Die cPR umfasst sieben Anzeichen und Symptome von AA: Geschlecht (2 Punkte), Dauer der Symptome (< 24 Stunden = 1 Punkt, 24-48 Stunden = 2 Punkte), Übelkeit oder Erbrechen (2 Punkte), erhöhte Temperatur (≥ 37,3 °). C) (1 Punkt), Empfindlichkeit des rechten unteren Quadranten (5 Punkte), Peritonealreizung (4 Punkte) und abnormale Darmgeräusche (1 Punkt). Für Kinder in der Gruppe mit geringem Risiko (Score 0-7; mittlere Wahrscheinlichkeit AA 0,5 %) sollten Sicherheitsnetzempfehlungen gegeben werden. In der Hochrisikogruppe (Score ≥14; mittlere Wahrscheinlichkeit AA 41,0 %) sollte der Hausarzt den Patienten an die Notaufnahme überweisen. In der Gruppe mit mittlerem Risiko (Score 8–13; mittlere Wahrscheinlichkeit AA 7,5 %) sollten Hausärzte eine CRP-POCT gemäß den niederländischen Laborqualitätsstandards durchführen. CRP-Werte <10 mg/l (mittlere Wahrscheinlichkeit AA 1,3 %) erfordern eine Sicherheitsempfehlung und für CRP >50 mg/l ist eine Überweisung erforderlich (mittlere Wahrscheinlichkeit AA 41,8 %). Bei einem CRP-Wert zwischen 10 und 50 mg/l (mittlere Wahrscheinlichkeit AA 16,8 %) wird der Hausarzt mit dem Patienten die folgenden zwei Behandlungsoptionen besprechen: 1) eine erneute Konsultation später am selben Tag oder am nächsten Tag; oder 2) sofortige Überweisung. Die cPR wird den Hausärzten elektronisch über einen im Hausarztregister integrierten Link zur Verfügung gestellt.

ÜBLICHE VERSORGUNG Die übliche Versorgung erfolgt gemäß den Empfehlungen der Richtlinie „Bauchschmerzen bei Kindern“ des Niederländischen Ärztekollegiums, die besagt, dass AA vermutet werden kann, wenn ein Kind Schmerzen und Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten sowie Fieber aufweist. Kinder mit Anzeichen einer Bauchfellentzündung und abnormalen Darmgeräuschen müssen überwiesen werden. Im Zweifelsfall sollten Hausärzte eine Sicherheitsabsicherung und/oder eine Neubewertung des Plans durchführen. CRP-Tests werden nicht empfohlen, da keine Belege für einen zusätzlichen diagnostischen Nutzen in der Primärversorgung vorliegen. Die Hausärzte der Kontrollgruppe erhalten ein Merkblatt mit einer Zusammenfassung der NHG-Leitlinie „Bauchschmerzen bei Kindern“.

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE Ergebnisse früherer Studien zeigen, dass der Grenzwert für die Hochrisikogruppe basierend auf dem cPR eine Spezifität von 97 % aufwies und dass der CRP-Wert von ≥ 50 mg/l bei Kindern in der mittleren Risikogruppe eine Spezifität von aufwies 94 %. Da der gewichtete Mittelwert dieser eine Spezifität (Effizienz) von mindestens 95 % aufweist, ist eine Verbesserung der Effizienz von 88 % (aktuelle Versorgung) auf 95 % zu erwarten. Um diesen Unterschied zu erkennen, müsste eine randomisierte kontrollierte Studie mit einer Aussagekraft von 80 %, einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 5 % und einem erwarteten Verlust von 10 % bei der Nachbeobachtung 566 Kinder (283 pro Gruppe) einschließen. Die Forscher gehen davon aus, dass in 2 Jahren durchschnittlich 4 Kinder pro Praxis rekrutiert werden und dass 10 Praxen keine Kinder rekrutieren. Daher werden 150 Praxen rekrutiert, die jeweils Kinder für 2 Jahre rekrutieren.

STATISTISCHE ANALYSE Das primäre Ergebnis wird auf Basis der Behandlungsabsicht bewertet. Die Analyse der Kinder erfolgt in der Interventions- oder Kontrollgruppe auf Grundlage der Hausarztpraxis, in der sie registriert sind, unabhängig von der tatsächlichen Betreuung. Darüber hinaus wird eine Protokollanalyse durchgeführt. In die Interventionsgruppe gemäß der Per-Protokoll-Analyse werden nur Kinder aufgenommen, die die vorgesehene Diagnosestrategie und den CRP-POCT-Test in der vorgeschriebenen Weise erhalten haben. In die Kontrollgruppe werden nur Kinder aufgenommen, die sich keinem CRP-POCT-Test unterzogen haben. In beiden randomisierten Gruppen werden die Merkmale der Kinder getrennt in der Intention-to-Treat- und Per-Protocol-Analyse verglichen. Zur Analyse des primären Ergebnisses wird ein mehrstufiges logistisches Regressionsmodell verwendet, das die Häufung von Beobachtungen innerhalb von Hausarztpraxen berücksichtigt und die Schichtungsvariable (Praxisgröße) und, falls erforderlich, Ausgangsunterschiede berücksichtigt. Explorative Analysen werden Untergruppen nach Alter und Geschlecht bewerten.

Für sekundäre Ergebnisse wird je nach Bedarf eine mehrstufige Logistik (dichotome Variablen) oder eine lineare Regression (kontinuierliche Variablen) verwendet. Darüber hinaus können gesundheitsschädliche Folgen (z.B. Komplikationen bei AA-Fällen und Nicht-AA-Fällen, verpasste andere Notfallerkrankungen) werden ohne statistische Auswertung beschrieben.

KOSTENEFFIZIENZANALYSE Die Kosteneffizienz wird aus gesellschaftlicher und gesundheitlicher Sicht mit einem Zeithorizont von 30 Tagen berechnet. Sekundäranalysen beziehen sich auf einen Zeithorizont von drei Monaten. Effizienz wird der primäre Wirkungsparameter sein. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis wird auf Basis des EQ-5D-(Y)-3L berechnet. An den Kosten sowie an Kosten- und Wirkungspaaren (Kostenwirksamkeits- und Kosten-Nutzen-Analysen) wird ein Bootstrap-Resampling durchgeführt, um Konfidenzintervalle zu berechnen. Darüber hinaus werden sowohl Kosteneffektivitäts- als auch Kosten-Nutzen-Ebenen sowie Akzeptanzkurven aufgezeichnet.