L'impatto di una strategia diagnostica per l'appendicite acuta nei bambini con dolore addominale acuto nell'assistenza primaria (ISAAK)

BACKGROUND Circa il 10% delle visite del medico di famiglia pediatrico riguarda il dolore addominale acuto, di cui circa il 5% per l'appendicite acuta (AA). Ritardare la diagnosi di AA e la successiva appendicectomia aumenta la morbilità a breve e lungo termine. L'AA in fase iniziale è difficile da distinguere da altre cause (autolimitanti) di dolore addominale acuto (ad es. infezione del tratto urinario, costipazione e gastroenterite), con la conseguente scomparsa del 19% dei bambini con AA alla prima presentazione alle cure primarie e del 70% dei casi non-AA tra i ricoveri, con un impatto negativo sul bambino e sui genitori, come ansia e problemi psicologici angoscia.

Poiché le malattie urgenti diverse dall’AA sono molto rare nei bambini con dolore addominale acuto, il numero di segnalazioni in termini di individuazione di condizioni diverse dall’AA che necessitano di cure specialistiche urgenti è basso. Una strategia diagnostica basata sull'evidenza per l'invio all'AA potrebbe aiutare il medico di famiglia nel processo diagnostico, riducendo così l'invio di pazienti non-AA senza perdere bambini con AA.

OBIETTIVO E IPOTESI L'obiettivo di questo studio è valutare l'impatto di una strategia diagnostica per AA, consistente in una cPR validata esternamente basata su sette segni e sintomi, seguita selettivamente da una CRP-POCT nel gruppo a medio rischio, sull'efficienza del referral nei bambini con dolore addominale acuto nell'assistenza primaria, rispetto all'assistenza abituale. L'ipotesi è che la strategia diagnostica riduca la percentuale di pazienti non-AA indirizzati, senza ritardare la diagnosi di AA.

PROGETTAZIONE DELLO STUDIO Verrà condotto un pragmatico RCT cluster con randomizzazione a blocchi permutati 1:1 degli ambulatori generali al gruppo di intervento o di controllo utilizzando dimensioni dei blocchi variabili casualmente. La stratificazione sarà basata sulla dimensione dello studio medico di famiglia (maggiore o minore di 5000 pazienti). Il follow-up è di 30 giorni per l'esito primario (efficienza) e di 30 giorni e 3 mesi per gli esiti secondari (7). Parallelamente alla sperimentazione, verrà effettuata una valutazione del processo secondo il framework RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance).

POPOLAZIONE IN STUDIO I criteri di inclusione sono: bambini, di età compresa tra 4 e 18 anni, che presentano dolore addominale acuto (esordio ≤ 7 giorni) nell'assistenza primaria.

I criteri di esclusione sono: una storia di appendicectomia, gravidanza, causa traumatica di dolore addominale.

INTERVENTO L'intervento in questo studio è una strategia diagnostica per l'invio all'AA utilizzando una cPR validata esternamente seguita selettivamente da un POCT CRP nel gruppo a medio rischio. Utilizzando la strategia diagnostica, i medici di base valuteranno una serie di segni e sintomi su base strutturale e otterranno indicazioni per l'indicazione e l'interpretazione del POCT CRP, per il quale la pratica attuale è molto eterogenea. Il cPR comprende sette segni e sintomi di AA: sesso (2 punti), durata dei sintomi (< 24 ore= 1 punto, 24-48 ore= 2 punti), nausea o vomito (2 punti), temperatura elevata (≥ 37,3° C) (1 punto), dolorabilità del quadrante inferiore destro (5 punti), irritazione peritoneale (4 punti) e suoni intestinali anomali (1 punto). Per i bambini del gruppo a basso rischio (punteggio 0-7; probabilità media AA 0,5%) dovrebbe essere fornita una consulenza sulla rete di sicurezza. Nel gruppo ad alto rischio (punteggio ≥ 14; probabilità media AA 41,0%), il medico di famiglia dovrebbe indirizzare il paziente al pronto soccorso. Nel gruppo a medio rischio (punteggio 8-13; probabilità media AA 7,5%), i medici di base dovrebbero eseguire il CRP POCT secondo gli standard di qualità del laboratorio olandese. Valori di CRP <10 mg/l (probabilità media AA 1,3%) implicano un avviso di compensazione di sicurezza e per CRP > 50 mg/l è necessario un rinvio (probabilità media AA 41,8%). In caso di valore di CRP compreso tra 10 e 50 mg/l (probabilità media AA 16,8%), il medico di famiglia discuterà con il paziente le seguenti due opzioni gestionali: 1) una nuova consultazione più tardi lo stesso giorno o il giorno successivo; o 2) rinvio immediato. Il cPR sarà reso disponibile in formato elettronico per i medici di famiglia, tramite un link integrato nel registro dei medici di famiglia.

CURE CONSULENTI Le cure fornite come di consueto sono conformi alle raccomandazioni della linea guida del Collegio olandese dei medici di base "dolore addominale nei bambini", in cui si afferma che l'AA può essere sospettata quando un bambino presenta dolore e dolorabilità nel quadrante inferiore destro e febbre. I bambini con segni di peritonite e suoni intestinali anomali devono essere indirizzati. In caso di dubbio, i medici di base dovrebbero effettuare una rete di sicurezza e/o pianificare una rivalutazione. Il test della PCR non è raccomandato, a causa della mancanza di prove di valore diagnostico aggiunto nelle cure primarie. I medici di base del gruppo di controllo ricevono un opuscolo con un riassunto della linea guida NHG "dolore addominale nei bambini".

CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE I risultati di studi precedenti mostrano che il cut-off per il gruppo ad alto rischio basato sul cPR aveva una specificità del 97% e che un valore di CRP ≥ 50 mg/l nei bambini del gruppo a medio rischio aveva una specificità di 94%. Poiché la media ponderata di questi valori corrisponde ad una specificità (efficienza) pari ad almeno il 95%, si prevede un miglioramento dell'efficienza dall'88% (assistenza attuale) al 95%. Per rilevare questa differenza, con una potenza dell’80%, utilizzando un livello di significatività bilaterale del 5% e prevedendo una perdita del 10% al follow-up, uno studio randomizzato e controllato dovrebbe includere 566 bambini (283 per gruppo). I ricercatori presumono di reclutare in media 4 bambini per studio in 2 anni e che 10 studi non recluteranno alcun bambino. Verranno quindi reclutati 150 studi, ciascuno dei quali recluta bambini per 2 anni.

ANALISI STATISTICA L'esito primario sarà valutato su base "intention-to-treat". I bambini verranno analizzati nel gruppo di intervento o di controllo in base alla pratica del medico di famiglia in cui sono registrati, indipendentemente dalle cure effettivamente ricevute. Inoltre, verrà effettuata un'analisi per protocollo. Nel gruppo di intervento, secondo l'analisi per protocollo, saranno inclusi solo i bambini che hanno ricevuto la strategia diagnostica prevista e il test CRP-POCT nel modo prescritto. Nel gruppo di controllo includeremo solo i bambini che non sono stati sottoposti al test POCT CRP. Separatamente in entrambi i gruppi randomizzati, le caratteristiche dei bambini saranno confrontate nell'analisi per intenzione di trattamento e per protocollo. Verrà utilizzato un modello di regressione logistica multilivello per analizzare l'esito primario, tenendo conto del raggruppamento di osservazioni all'interno degli studi medici di base e aggiustando la variabile di stratificazione (dimensione dello studio) e, se necessario, le differenze di base. Le analisi esplorative valuteranno i sottogruppi per età e sesso.

Per i risultati secondari, verrà utilizzata la logistica multilivello (variabili dicotomiche) o la regressione lineare (variabili continue), a seconda dei casi. Inoltre, esiti avversi per la salute (ad es. complicanze nei casi AA e nei casi non-AA, altre malattie d'emergenza mancate) saranno descritte senza valutazione statistica.

ANALISI COSTO-EFFICACIA Il rapporto costo-efficacia sarà calcolato dal punto di vista sociale e sanitario con un orizzonte temporale di 30 giorni. Le analisi secondarie riguarderanno un orizzonte temporale di 3 mesi. L’efficienza sarà il parametro dell’effetto primario. Il costo-utilità sarà calcolato sulla base dell'EQ-5D-(Y)-3L. Verrà effettuato un ricampionamento bootstrap sui costi e su coppie di costi ed effetti (analisi costo-efficacia e costo-utilità) al fine di calcolare gli intervalli di confidenza. Inoltre, verranno tracciati sia i piani costo-efficacia che quelli costo-utilità, insieme alle curve di accettabilità.