De impact van een diagnostische strategie voor acute blindedarmontsteking bij kinderen met acute buikpijn in de eerste lijn (ISAAK)

ACHTERGROND Ongeveer 10% van de kinderartsconsulten betreft acute buikpijn, waarvan ongeveer 5% acute appendicitis (AA) heeft. Het uitstellen van de diagnose AA en daaropvolgende appendectomie verhoogt de morbiditeit op de korte en lange termijn. AA in een vroeg stadium is moeilijk te onderscheiden van andere (zelfbeperkende) oorzaken van acute buikpijn (bijv. urineweginfectie, constipatie en gastro-enteritis), wat resulteert in het missen van 19% van de kinderen met AA bij de eerste presentatie in de eerstelijnszorg en 70% van de niet-AA-gevallen onder verwijzingen, wat een negatieve impact heeft op het kind en de ouders, zoals angst en psychologische problemen. angst.

Omdat urgente ziekten anders dan AA zeer zeldzaam zijn bij kinderen met acute buikpijn, is de opbrengst van verwijzingen in termen van het opsporen van andere aandoeningen dan AA die dringend specialistische zorg nodig hebben laag. Een op bewijs gebaseerde diagnostische strategie voor AA-verwijzing zou de huisarts kunnen helpen bij het diagnostisch proces, waardoor het aantal niet-AA-verwijzingen zou worden verminderd zonder kinderen met AA te missen.

DOEL EN HYPOTHESE Het doel van deze studie is het evalueren van de impact van een diagnostische strategie voor AA, bestaande uit een extern gevalideerde cPR op basis van zeven tekenen en symptomen, selectief gevolgd door een CRP-POCT in de middenrisicogroep, op de efficiëntie van de verwijzing. bij kinderen met acute buikpijn in de eerste lijn, vergeleken met de gebruikelijke zorg. De hypothese is dat de diagnostische strategie het aandeel niet-AA-verwijzingen zal verminderen, zonder de diagnose AA te vertragen.

STUDIEONTWERP Er zal een pragmatische cluster-RCT worden uitgevoerd met 1:1 gepermuteerde blokrandomisatie van huisartspraktijken naar de interventie- of controlegroep, met behulp van willekeurig variërende blokgroottes. De stratificatie zal plaatsvinden op basis van de omvang van de huisartsenpraktijk (groter of kleiner dan 5000 patiënten). De follow-up bedraagt ​​30 dagen voor de primaire uitkomstmaat (efficiëntie) en 30 dagen en 3 maanden voor de secundaire uitkomstmaat (7). Naast de proef zal er een procesevaluatie worden uitgevoerd volgens het RE-AIM raamwerk (Reach, Effectiviteit, Adoptie, Implementatie, Onderhoud).

ONDERZOEKSPOPULATIE Inclusiecriteria zijn: kinderen van 4 tot 18 jaar met acute buikpijn (begin ≤ 7 dagen) in de eerste lijn.

Uitsluitingscriteria zijn: een voorgeschiedenis van blindedarmoperatie, zwangerschap, traumatische oorzaak van buikpijn.

INTERVENTIE De interventie in dit onderzoek is een diagnostische strategie voor AA-verwijzing met behulp van een extern gevalideerde cPR, selectief gevolgd door een CRP POCT in de middenrisicogroep. Door gebruik te maken van de diagnostische strategie zullen huisartsen een reeks klachten en symptomen op een structurele basis evalueren en richtlijnen krijgen voor de indicatie en interpretatie van CRP POCT, waarvoor de huidige praktijk zeer heterogeen is. De cPR omvat zeven tekenen en symptomen van AA: seks (2 punten), duur van de symptomen (< 24 uur = 1 punt, 24-48 uur = 2 punten), misselijkheid of braken (2 punten), verhoogde temperatuur (≥ 37,3 ° C) (1 punt), gevoeligheid van het kwadrant rechtsonder (5 punten), peritoneale irritatie (4 punten) en abnormale darmgeluiden (1 punt). Voor kinderen in de laagrisicogroep (score 0-7; gemiddelde kans AA 0,5%) moet vangnetadvies worden gegeven. In de hoogrisicogroep (score ≥14; gemiddelde kans AA 41,0%) dient de huisarts de patiënt door te verwijzen naar de afdeling spoedeisende hulp. In de middenrisicogroep (score 8-13; gemiddelde kans AA 7,5%) moeten huisartsen CRP POCT uitvoeren volgens de Nederlandse laboratoriumkwaliteitsnormen. CRP-waarden <10 mg/l (gemiddelde waarschijnlijkheid AA 1,3%) impliceren een vangnetadvies en voor CRP >50 mg/l is een verwijzing nodig (gemiddelde waarschijnlijkheid AA 41,8%). Bij een CRP-waarde tussen 10 en 50 mg/l (gemiddelde kans AA 16,8%) zal de huisarts de volgende twee behandelmogelijkheden met de patiënt bespreken: 1) een herconsult later dezelfde dag of de volgende dag; of 2) onmiddellijke verwijzing. De cPR wordt elektronisch beschikbaar gesteld voor huisartsen, via een link die is geïntegreerd in het huisartsenregister.

GEBRUIKELIJKE ZORG De gebruikelijke zorg is volgens de aanbevelingen van de richtlijn 'buikpijn bij kinderen' van het Nederlands Huisartsen Genootschap, waarin staat dat er sprake kan zijn van AA als een kind zich presenteert met pijn en gevoeligheid in het rechter onderkwadrant en koorts. Kinderen met symptomen van peritonitis en abnormale darmgeluiden moeten worden doorverwezen. Bij twijfel dienen huisartsen een vangnet uit te voeren en/of een herbeoordeling te plannen. CRP-testen worden niet aanbevolen, vanwege gebrek aan bewijs voor toegevoegde diagnostische waarde in de eerste lijn. De huisartsen in de controlegroep ontvangen een folder met een samenvatting van de NHG-richtlijn 'buikpijn bij kinderen'.

BEREKENING VAN DE STEEKPROEFOMvang Resultaten uit eerdere onderzoeken laten zien dat de afkapwaarde voor de hoogrisicogroep op basis van de cPR een specificiteit had van 97% en dat de CRP-waarde van ≥50 mg/l bij kinderen in de middenrisicogroep een specificiteit had van 94%. Omdat het gewogen gemiddelde hiervan een specificiteit (efficiëntie) is van minimaal 95%, wordt een efficiëntieverbetering verwacht van 88% (huidige zorg) naar 95%. Om dit verschil te kunnen detecteren, met een power van 80%, met gebruikmaking van een tweezijdig significantieniveau van 5% en een verwachting van een verlies van 10% tijdens de follow-up, zou een gerandomiseerde gecontroleerde studie 566 kinderen moeten omvatten (283 per groep). De onderzoekers gaan ervan uit dat er in 2 jaar gemiddeld 4 kinderen per praktijk worden geworven en dat 10 praktijken geen kinderen werven. Er worden daarom 150 praktijken geworven die elk voor 2 jaar kinderen rekruteren.

STATISTISCHE ANALYSE De primaire uitkomst zal worden geëvalueerd op een 'intention-to-treat'-basis. Kinderen worden in de interventie- of controlegroep geanalyseerd op basis van de huisartsenpraktijk waarin zij staan ​​ingeschreven, ongeacht de daadwerkelijk ontvangen zorg. Daarnaast zal er een protocol-analyse worden uitgevoerd. In de interventiegroep volgens de protocolanalyse worden alleen kinderen opgenomen die de beoogde diagnostische strategie en CRP-POCT-testen op de voorgeschreven wijze hebben gekregen. In de controlegroep nemen we alleen kinderen op die geen CRP POCT-test hebben ondergaan. In beide gerandomiseerde groepen zullen de kenmerken van kinderen afzonderlijk worden vergeleken in de 'intention-to-treat'-analyse en de 'per-protocol'-analyse. Een logistisch regressiemodel op meerdere niveaus zal worden gebruikt om de primaire uitkomst te analyseren, rekening houdend met clustering van observaties binnen huisartsenpraktijken en aanpassing voor de stratificatievariabele (praktijkomvang) en, indien nodig, voor basislijnverschillen. Verkennende analyses zullen subgroepen beoordelen op leeftijd en geslacht.

Voor secundaire uitkomsten zal, indien van toepassing, logistieke (dichotome variabelen) of lineaire regressie (continue variabelen) op meerdere niveaus worden gebruikt. Bovendien kunnen nadelige gezondheidsresultaten (bijv. complicaties bij AA-gevallen en niet-AA-gevallen, gemiste andere spoedeisende ziekten) zullen worden beschreven zonder statistische evaluatie.

KOSTEN-EFFECTIVITEITSANALYSE De kosteneffectiviteit zal worden berekend vanuit maatschappelijk en gezondheidszorgperspectief met een tijdshorizon van 30 dagen. Secundaire analyses hebben betrekking op een tijdshorizon van drie maanden. Efficiëntie zal de primaire effectparameter zijn. De kostenutiliteit wordt berekend op basis van de EQ-5D-(Y)-3L. Bootstrap-herbemonstering zal worden uitgevoerd op de kosten, en op kosten- en effectparen (kosteneffectiviteits- en kostenutiliteitsanalyses) om betrouwbaarheidsintervallen te berekenen. Bovendien zullen zowel de kosteneffectiviteits- als de kostenutiliteitsvlakken worden uitgezet, samen met de aanvaardbaarheidscurven.