Virtuelle kontra personlige tilnærminger

Evaluering av lindrende omsorgsleveranse: En randomisert kontrollert studie av virtuelle versus personlige tilnærminger Bakgrunn Lindrende omsorg er en pasient- og familiesentrert tilnærming som søker å forbedre livskvalitet og lindre lidelse blant individer med alvorlig eller livstruende sykdom (Wantonoro et al., 2022). Den legger vekt på lindring fra smerter og andre plagsomme symptomer samtidig som psykososiale, emosjonelle og åndelige bekymringer adresseres (World Health, 2018). I motsetning til tradisjonelle oppfatninger av lindrende omsorg som behandling mot slutten av livet, understreker moderne definisjoner dens integrering tidlig i sykdomsforløpet, levert samtidig med kurative eller livsforlengende terapier (Wantonoro et al., 2022). Dette skiftet mot tidlig integrering anerkjenner at pasienter ofte opplever betydelig symptombelastning og psykososial nød fra tidspunktet for diagnose av avansert sykdom, og at rettidig intervensjon kan dempe disse utfordringene samtidig som det fremmer bedre mestring og beslutningstaking.

Historisk sett har lindrende omsorg hovedsakelig blitt levert personlig gjennom sykehusbaserte tjenester, poliklinikker eller hjemmebaserte programmer (Ferrell et al., 2017). Disse modellene involverer ofte tverrfaglige team av leger, sykepleiere, sosionomer og åndelige omsorgsytere som samarbeider for å gi helhetlig omsorg (Ferrell et al., 2017). Selv om de er effektive, er slike modeller ressurskrevende og kan være geografisk begrenset, spesielt i regioner med spredt spesialisttilgjengelighet. Teknologiske fremskritt og COVID-19-pandemien akselererte adopsjonen av virtuelle modaliteter, og viste deres potensial til å opprettholde kontinuitet i omsorgen samtidig som eksponeringsrisiko og reisebyrder reduseres (Calton et al., 2020).

Telepalliativ omsorg, inkludert videokonsultasjoner, telefonoppfølginger og digitale plattformer, har vist seg som et gjennomførbart og effektivt alternativ til personlige møter. For eksempel har videokonsultasjoner levert av sykepleiere i hjemmebaserte miljøer vist seg å være gjennomførbare og kostnadseffektive med sterk pasient- og familieengasjement (Ma et al., 2025). Kulturelt tilpassede videokonsultasjoner har blitt implementert med hell i landlige sykehus som mangler palliative tjenester (Bakitas et al., 2025). Tidlig lindrende omsorg via videobesøk har vist tilsvarende resultater som personlig omsorg. Dessuten rapporterer pasienter og familier at telepalliativ omsorg forbedrer tilgang, bekvemmelighet og tilfredshet, spesielt når den er integrert med standard omsorgsarbeidsflyter (Greer et al., 2024; Mathews et al., 2023). Telehelsemodeller er spesielt tiltalende i sammenhenger hvor spesialistmangel og geografiske ulikheter begrenser tilgang.

Med den økende adopsjonen av telemedisin har oppmerksomheten vendt seg mot om virtuell lindrende omsorg kan oppnå resultater som er sammenlignbare med tradisjonell personlig levering (Greer et al., 2024; Sebastian et al., 2024; Yang et al., 2024). En nylig systematisk gjennomgang og metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier hos pasienter med kronisk hjertesvikt evaluerte integrert lindrende omsorg levert gjennom telehelse (Sebastian et al., 2024). De fant betydelige forbedringer i livskvalitet—målt med Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire og Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care-skalaen—samt reduserte innleggelser sammenlignet med vanlig omsorg (Sebastian et al., 2024). Tilsvarende ble en systematisk gjennomgang og metaanalyse fokusert på uformelle omsorgsgivere til palliativomsorgspasienter utført (Yang et al., 2024). Deres analyse viste at telemedisinintervensjoner påvirket omsorgsgiverutfall, inkludert byrde, angst, depresjon og livskvalitet, noe som understreker den bredere påvirkningen av virtuelle modeller på familier (Yang et al., 2024).

I tillegg til metaanalyser har nylige store randomiserte kontrollerte studier gitt høykvalitetsbevis. En flersteders randomisert klinisk studie som involverte 1250 pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft ble utført (Greer et al., 2024). Deltakere ble randomisert til å motta tidlig lindrende omsorg enten gjennom sikre videobesøk eller gjennom personlige sesjoner på 22 amerikanske kreftsentre. Etter 24 uker var livskvalitetsutfall—vurdert med Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung-skalaen—statistisk ekvivalente mellom gruppene. Det var heller ingen signifikante forskjeller i humør, mestring, tilfredshet eller helsetjenestebruk. Imidlertid var omsorgsgiverdeltakelsen moderat lavere i telehelsearmen, noe som fremhever behovet for skreddersydde strategier for å optimalisere familieengasjement i virtuelle miljøer (Greer et al., 2024).

Samlet sett gir disse funnene overbevisende bevis for at telepalliativ omsorg kan levere resultater som er sammenlignbare med tradisjonelle modeller, samtidig som de identifiserer viktige hensyn for omsorgsgiverinvolvering. Til tross for disse fremskrittene har størstedelen av forskningen på lindrende omsorg blitt utført i høyinntektsland (HICs). Globalt krever anslagsvis 40 millioner mennesker lindrende omsorg årlig, men bare 14% mottar den, med det store flertallet av uoppfylt behov konsentrert i lav- og mellominntektsland (LMICs) (World Health Organization, 2020). Barrierer i LMICs inkluderer begrenset spesialistarbeidsstyrke, geografisk utilgjengelighet, svak helsesysteminfrastruktur og konkurrerende helseprioriteringer (Clark et al., 2018). Selv der lindrende omsorgstjenester eksisterer, er tilgangen ofte urettferdig, med fordeler for urbane sentra og rikere befolkninger.

Lindrende omsorg er bredt anerkjent som en essensiell komponent i omfattende kreftomsorg, men globale ulikheter i tilgang forblir markante. Telepalliativ omsorg har vist seg som en lovende strategi for å utvide spesialisttjenester, redusere reisebyrder og lette skalerbare modeller for tidlig intervensjon, spesielt der arbeidsstyrkemangel og geografiske barrierer begrenser tilgang. Til tross for disse fordelene mangler det robuste sammenlignende data som evaluerer effektiviteten av telepalliativ omsorg versus personlig levering i LMICs. Bevis fra HICs kan ikke være direkte generaliserbare på grunn av grunnleggende forskjeller i infrastruktur, digital kompetanse, kulturelle normer og helsesystemkapasitet. Nylige systematiske gjennomganger forsterker dette bevisgapet. En omfattende gjennomgang av telehelseintervensjoner i onkologi konkluderte med at selv om telepalliativ omsorg kan forbedre psykologiske utfall og forbedre tilgang, er rapportering om fysisk symptombelastning og andre kjerneaspekter av pasientvelvære inkonsistent (Mathews et al., 2023). Dette fremhever behovet for forskning som strengt evaluerer påvirkningen av telepalliative modeller på de fysiske dimensjonene av lidelse, inkludert smerter, tretthet og andre plagsomme symptomer. Viktigere, Oncology Nursing Society's (ONS) nåværende forskningsagenda identifiserer eksplisitt presisjonssymptomvitenskap og integrering av lindrende omsorg i rutinemessig onkologipraksis som kritiske forskningsprioriteter, noe som understreker presserende behov for å adressere hull i symptomfokuserte bevis (Rosenzweig et al., 2024).

Sammen etablerer disse hullene et overbevisende rasjonale for den foreslåtte studien. Ved å generere lokalt relevante, høykvalitetsbevis på telepalliativ omsorg i LMICs, vil forskningen adressere både det vitenskapelige behovet for data om fysisk symptombelastning og de strategiske forskningsprioritetene artikulert av internasjonale fagorganisasjoner. Funnene vil gi kritisk veiledning for beslutningstakere, helsesystemer og klinikere om hvordan man best integrerer telepalliativ omsorg i ulike sammenhenger, og sikrer at begrensede ressurser utnyttes effektivt for å forbedre pasient- og omsorgsgiverutfall. Derfor er formålet med denne studien å evaluere effektiviteten, gjennomførbarheten og akseptabelheten av telepalliativ omsorg blant kreftpasienter i Jordan. Spesifikt har studien som mål å avgjøre om telepalliativ omsorg kan gi resultater som er sammenlignbare med personlig omsorg når det gjelder livskvalitet, symptombelastning og helsetjenestebruk.

Mål og hypoteser Primærmål

1. Å evaluere om telepalliativ omsorg gir livskvalitetsutfall som er sammenlignbare med personlig lindrende omsorg blant kreftpasienter i Jordan.
2. Å vurdere om telepalliativ omsorg resulterer i et sammenlignbart nivå av symptombelastning i forhold til personlig lindrende omsorg.
3. Å fastslå om pasienttilfredshet med omsorg i den telepalliative modellen er sammenlignbar med tilfredshet rapportert i personlig omsorg.

Nullhypotese: Blant kreftpasienter i Jordan er det ingen signifikante forskjeller mellom telepalliativ omsorg og personlig omsorg med hensyn til livskvalitet, symptombelastning og tilfredshet med omsorg.

Sekundærmål

1. Å evaluere effekten av telepalliativ omsorg på psykologisk nød sammenlignet med personlig omsorg.
2. Å sammenligne frekvensen av uplanlagte sykehusbesøk mellom pasienter som mottar telepalliativ versus personlig lindrende omsorg.
3. Å sammenligne sykehusinnleggelser og liggetid mellom de to omsorgsmodellene.

Nullhypotese: Telepalliativ omsorg skiller seg ikke signifikant fra personlig lindrende omsorg når det gjelder psykologisk nød, hyppighet av uplanlagte sykehusbesøk, antall innleggelser og sykehusliggetid.

Metoder Design Denne studien vil bli utført som en enkeltsted, ikke-blindet randomisert klinisk studie, hvor kvalifiserte deltakere vil bli tilfeldig tildelt enten telepalliativ omsorg eller standard personlig lindrende omsorg. Den ikke-blindede designen er passende gitt intervensjonens natur, ettersom det ikke er gjennomførbart å maskere deltakere og leverandører for omsorgsleveringsmodus.

Område Studien vil bli utført ved King Hussein Cancer Center (KHCC) i Amman, Jordan. KHCC er et stort referansesenter for kreftomsorg i landet og tilbyr en rekke onkologiske og støttende omsorgstjenester. Dets palliative omsorgsprogram inkluderer inneliggende og polikliniske tjenester, konsultasjonsstøtte og en hjemmeomsorgskomponent levert av et tverrfaglig team av leger, sykepleiere, sosionomer, psykologer og åndelige omsorgsytere. Senteret tilbyr også et stipend i hospice og palliativ medisin akkreditert av de jordanske og arabiske medisinske råd. Dette området gir tilgang til en mangfoldig pasientpopulasjon og en etablert palliativ omsorgsinfrastruktur der telepalliative intervensjoner kan evalueres.

Utvalg Utvalget vil inkludere pasienter henvist til palliative omsorgstjenester innenfor KHCC. Deltakere vil være kvalifisert for inkludering hvis de er voksne i alderen 18 år eller eldre, diagnostisert med solide svulster på et hvilket som helst stadium, henvist til palliative omsorgstjenester ved KHCC, i stand til å lese og skrive på arabisk, og i stand til å gi informert samtykke. Pasienter vil bli ekskludert hvis de har alvorlig kognitiv svikt eller psykiske tilstander som begrenser deres evne til å samtykke eller delta meningsfullt, er kritisk syke eller mottar omsorg mot slutten av livet hvor deltakelse vil forårsake en urimelig byrde, eller er ute av stand til å delta i telehelseintervensjoner på grunn av mangel på tilgang til nødvendig teknologi og fravær av omsorgsgiverstøtte.

Utvalgsstørrelse Utvalgsstørrelseberegningen var basert på den planlagte statistiske analysen. En uavhengig t-test vil bli brukt til å sammenligne utfall mellom kontroll- og intervensjonsarmene i studien. Ved bruk av G*Power versjon 3.1, og forutsatt en tosidig test med et signifikansnivå på α = 0.05, en middels effektstørrelse (Cohen's d = 0.5), styrke = 0.95, og en 1:1 allokeringsratio, ble den nødvendige utvalgsstørrelsen estimert til 105 deltakere per gruppe. For å ta hensyn til en forventet frafallsrate på 20%, vil den endelige målutvalgsstørrelsen være 252 deltakere, med 126 tildelt hver gruppe.

Studiearmer Intervensjonsarmen (Telepalliativ omsorg) Deltakere randomisert til telepalliativ omsorgsarm vil motta planlagte palliative omsorgskonsultasjoner hver fjerde uke, levert primært gjennom virtuelle modaliteter. Besøk vil bli utført ved bruk av sikre videokonferanseplattformer eller, når nødvendig, telefonsamtaler. Det kliniske teamet vil inkludere leger, sykepleiere og andre palliative omsorgsfagfolk, som vil gi symptomatvurdering, behandlingsanbefalinger, psykososial støtte og omsorgsplanlegging. Omsorgsgivere vil bli oppfordret til å delta i virtuelle sesjoner når tilgjengelig. Ytterligere oppfølgingskontakter kan bli arrangert etter behov for å adressere nye bekymringer, medisinjusteringer eller akutt symptomhåndtering.

Kontrollarmen (Personlig lindrende omsorg) Deltakere randomisert til personlig omsorgsarm vil motta standard palliative omsorgstjenester gjennom ansikt-til-ansikt avtaler ved King Hussein Cancer Center hver fjerde uke. Omsorg vil bli levert av et tverrfaglig palliativt omsorgsteam, inkludert leger, sykepleiere, sosionomer og andre støttende omsorgsleverandører. Tjenester vil inkludere rutinemessig symptomovervåkning, justering av behandlingsplaner og støttende rådgivning. Uplanlagte besøk eller ytterligere vurderinger vil bli planlagt som klinisk indikert.

Begge armer vil følge evidensbaserte retningslinjer for lindrende omsorg og vil ha tilgang til samme spekter av klinisk ekspertise. Den primære forskjellen mellom de to armene vil være tjenesteleveringsmodusen (virtuell versus personlig).

Randomisering Alle pasienter som er henvist til de palliative omsorgstjenestene vil bli invitert til å delta under deres rutinemessige klinikkbesøk. Etter å ha bekreftet kvalifikasjoner og innhentet informert samtykke, vil deltakere bli randomisert i en 1:1 ratio til enten telepalliativ omsorgsgruppe eller personlig lindrende omsorgsgruppe. Randomisering vil bli utført ved bruk av en datagenerert tilfeldig allokeringssekvens for å sikre balanse mellom grupper og minimere utvalgsbias. Allokeringssekvensen vil være skjult i forseglede, ugjennomsiktige konvolutter som vil bli åpnet sekvensielt etter påmelding.

Utfallsmålinger Livskvalitet (EORTC QLQ-C15-PAL) Livskvalitet vil bli vurdert ved bruk av EORTC QLQ-C15-PAL, en 15-spørsmåls kortform av QLQ-C30 utviklet for bruk i palliativ kreftomsorg (Groenvold et al., 2006). Instrumentet inkluderer to fleritems funksjonelle skalaer (fysisk funksjon: 3 items; emosjonell funksjon: 2 items), to fleritems symptomskalaer (tretthet: 2 items; smerter: 2 items), fem enkelitems symptommål (pustebesvær, søvnløshet, kvalme/oppkast, appetitttap, forstoppelse), og ett globalt helsestatus/livskvalitetsitem. De fleste items er vurdert på en 4-punkts Likert-skala fra "ikke i det hele tatt" til "veldig mye", og det globale livskvalitetsitemet bruker en 7-punkts skala. Skårer vil bli transformert til en 0-100 skala, hvor høyere skårer representerer bedre funksjon eller større symptombelastning, avhengig av domenet. En arabisk versjon har blitt validert hos jordanske pasienter med avansert kreft, og viser tilfredsstillende pålitelighet med Cronbach's alpha-verdier = .898 (Alawneh et al., 2016).

Symptombelastning (MD Anderson Symptom Inventory, MDASI) Symptombelastning vil bli målt ved bruk av MD Anderson Symptom Inventory (MDASI), utviklet for å vurdere alvorligheten av flere kreftrelaterte symptomer og deres innblanding i dagliglivet (Cleeland et al., 2000). Verktøyet består av 19 items: 13 vurderer symptomseveritet (f.eks. smerter, tretthet, kvalme, forstyrret søvn, kortpustethet) og 6 vurderer innblanding i funksjon (f.eks. generell aktivitet, humør, arbeid, glede av livet, relasjoner med andre, gange). Hvert item er skåret på en 0-10 numerisk skala, med høyere skårer som indikerer større alvorlighet eller innblanding. Arabiske versjoner har blitt validert i onkologipopulasjoner, og rapporterer Cronbach's alpha-koeffisienter mellom 0.78 og 0.85, noe som indikerer sterk intern konsistens (Nejmi et al., 2010).

Pasienttilfredshet (EORTC IN-PATSAT32) Pasienttilfredshet vil bli målt ved bruk av EORTC IN-PATSAT32, utviklet for å vurdere tilfredshet med leger, sykepleiere og aspekter av omsorgsorganisasjon i onkologi (Bredart et al., 2005). De 32 items er gruppert i subskalaer som evaluerer kommunikasjon, teknisk kompetanse, interpersonelle ferdigheter, tilgjengelighet og organisatoriske faktorer. Items er vurdert på 5-punkts Likert-skalaer og transformert til 0-100 skårer, med høyere skårer som indikerer større tilfredshet. Den arabiske versjonen viste akseptable psykometriske egenskaper, med Cronbach's alpha-verdier fra 0.72 til 0.95 på tvers av subskalaer, noe som bekrefter dens pålitelighet i arabisktalende kreftpopulasjoner (Obtel et al., 2017).

Psykologisk nød (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Angst og depresjon vil bli målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), utviklet for å oppdage disse tilstandene hos pasienter med fysisk sykdom samtidig som forvirring av somatiske symptomer minimeres (Zigmond & Snaith, 1983). HADS inkluderer 14 items, med 7 som vurderer angst (HADS-A) og 7 som vurderer depresjon (HADS-D). Hvert item er skåret fra 0 til 3, og produserer subskalaskårer fra 0 til 21. Standard grenseverdier vil bli brukt: 0-7 (normal), 8-10 (grensetilfelle), og ≥11 (sannsynlig tilfelle) (Zigmond & Snaith, 1983). Den arabiske versjonen har blitt validert hos kreftpasienter, og viser utmerket pålitelighet (Cronbach's α = 0.83 for angst, 0.77 for depresjon) (Terkawi et al., 2017).

Sosiodemografiske data, Pasientens kliniske egenskaper: Svulsttype, kreftstadium, diagnosedato, prestasjonsstatus, etc. per elektronisk helseregistergjennomgang. Pasientens helsetjenestebruk: Palliative omsorgsbesøk, kjemoterapi- og strålebehandlingsadministrasjon, akuttmottaksbesøk, intensivavdelingsinnleggelser, sykehusinnleggelser og dødssted per elektronisk helseregister.

Sosiodemografiske og kliniske egenskaper. Sosiodemografiske data vil bli samlet, inkludert alder, kjønn, sivilstatus, utdanningsnivå, sysselsettingsstatus, helseforsikringsdækning, husholdningsinntekt og bosted (urbant versus landlig). Kliniske egenskaper vil bli hentet fra elektroniske helseregistre og vil inkludere svulsttype, kreftstadium ved diagnose, diagnosedato, tidligere behandlinger (kirurgi, kjemoterapi, stråleterapi), og nåværende behandlingsstatus.

Helsetjenestebruk Informasjon om helsetjenestebruk vil også bli ekstrahert fra elektroniske helseregistre. Dette vil inkludere antall uplanlagte palliative omsorgsbesøk, kjemoterapi- og stråleterapisesjoner, akuttmottaksbesøk, intensivavdelingsinnleggelser og sykehusinnleggelser (inkludert liggetid). Disse dataene vil hjelpe med å vurdere påvirkningen av telepalliativ versus personlig omsorg på helsetjenesteressursbruk.

Datainnsamlingsprosedyre Datainnsamling vil begynne først etter å ha innhentet etisk godkjenning fra Institutional Review Boards ved universitetet tilknyttet hovedforskeren og King Hussein Cancer Center. Ved det første klinikkbesøket vil alle kvalifiserte pasienter bli screenet, informert om studien, og invitert til å gi skriftlig informert samtykke. Baselinedata vil deretter bli samlet for begge grupper under dette første ansikt-til-ansikt-møtet. Sosiodemografisk og klinisk informasjon vil bli innhentet gjennom en sikker online plattform, og deltakere vil fullføre baseline spørreskjemaer som måler deres livskvalitet, symptombelastning, tilfredshet med omsorg og psykologisk nød. Klinisk informasjon vil også bli ekstrahert fra de elektroniske helseregistrene.

Etter baselinevurderingen vil deltakere bli randomisert inn i enten telepalliativ omsorgsarm eller personlig lindrende omsorgsarm. I begge grupper vil palliative omsorgsavtaler bli planlagt hver fjerde uke. Hvis en avtale blir forsømt, vil forskningskoordinatoren kontakte deltakeren innen 48 timer for omplanlegging, og besøket vil bli utført innen en uke ved bruk av tildelt leveringsmodus.

Utfallsdata vil bli samlet ved baseline og ved 3, 6 og 12 måneder ved bruk av de samme validerte spørreskjemaene. Helsetjenestebruksutfall, inkludert uplanlagte palliative omsorgsbesøk, kjemoterapi- og stråleterapisesjoner, akuttmottaksbesøk, intensivavdelingsinnleggelser og sykehusinnleggelser (inkludert liggetid), vil bli ekstrahert fra de elektroniske helseregistrene med samme intervaller. For å sikre datakvalitet ble oppføringer sjekket for fullstendighet og nøyaktighet, og avvik ble verifisert mot kildedokumentene. Alle data vil bli de-identifisert, lagret på passordbeskyttede servere, og gjort tilgjengelig kun for forskningsteamet.

Etiske hensyn Denne studien vil bli utført i samsvar med prinsippene skissert i Helsinkierklæringen og dens endringer. Etisk godkjenning vil bli innhentet fra Institutional Review Board (IRB) ved universitetet tilknyttet hovedforskeren, etterfulgt av godkjenning fra Institutional Review Board ved KHCC, før studieoppstart.

Deltakelse vil være frivillig. Pasienter vil bli gitt detaljert verbal og skriftlig informasjon om studiemålene, prosedyrene, potensielle risikoer og forventede fordeler på arabisk språk. Informert samtykke vil bli innhentet før påmelding, og deltakere vil bli forsikret om at deres avslag på å delta eller tilbaketrekking fra studien på et hvilket som helst stadium ikke vil påvirke kvaliteten på omsorgen de mottar. Konfidensialitet vil bli strengt opprettholdt. Hver deltaker vil bli tildelt et unikt studieidentifikasjonsnummer, og alle data vil bli lagret sikkert i passordbeskyttede elektroniske filer som kun er tilgjengelige for forskningsteamet. Identifiserbar personlig informasjon vil ikke inkluderes i publikasjoner eller presentasjoner av denne studien.

Gitt studiens populasjons natur, vil spesiell oppmerksomhet bli rettet mot å minimere byrde. Studieintervensjonene, telepalliativ omsorg og personlig lindrende omsorg, representerer variasjoner i standard klinisk praksis, og ingen deltaker vil bli fratatt essensiell omsorg. Hvis en deltaker opplever forverrede symptomer eller nød, vil passende klinisk støtte bli gitt umiddelbart.

Dataanalyse Data vil bli analysert ved bruk av IBM SPSS Statistics versjon 30 (IBM Corp., Armonk, NY). Beskrivende statistikk vil oppsummere baseline demografiske og kliniske egenskaper. For de primære og sekundære utfallene vil uavhengige t-tester bli brukt til å sammenligne gjennomsnittsskårer mellom intervensjons- og kontrollgruppene, og gjentatte mål ANOVA vil bli brukt for å undersøke endringer over tid. Alle analyser vil bli utført i henhold til intensjon-til-behandlingsprinsippet, med statistisk signifikans satt til α = 0.05 (tosidig).