Abordagens Virtuais Versus Presenciais

Avaliação da Prestação de Cuidados Paliativos: Um Ensaio Controlado Aleatorizado de Abordagens Virtuais versus Presenciais Enquadramento Os cuidados paliativos são uma abordagem centrada no doente e na família que visa melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento entre indivíduos com doença grave ou com risco de vida (Wantonoro et al., 2022). Enfatiza o alívio da dor e de outros sintomas angustiantes, ao mesmo tempo que aborda preocupações psicossociais, emocionais e espirituais (Organização Mundial da Saúde, 2018). Ao contrário das perceções tradicionais dos cuidados paliativos como tratamento de fim de vida, as definições contemporâneas sublinham a sua integração precoce no percurso da doença, prestada em simultâneo com terapias curativas ou de prolongamento da vida (Wantonoro et al., 2022). Esta mudança para uma integração precoce reconhece que os doentes frequentemente experienciam uma carga significativa de sintomas e sofrimento psicossocial desde o momento do diagnóstico de doença avançada, e que uma intervenção atempada pode mitigar estes desafios, promovendo uma melhor adaptação e tomada de decisão.

Historicamente, os cuidados paliativos foram prestados predominantemente de forma presencial através de serviços hospitalares, consultas externas ou programas domiciliários (Ferrell et al., 2017). Estes modelos envolvem frequentemente equipas interdisciplinares de médicos, enfermeiros, assistentes sociais e prestadores de cuidados espirituais que colaboram para prestar cuidados holísticos (Ferrell et al., 2017). Embora eficazes, estes modelos são intensivos em recursos e podem ser geograficamente limitados, especialmente em regiões com escassa disponibilidade de especialistas. Os avanços tecnológicos e a pandemia de COVID-19 aceleraram a adoção de modalidades virtuais, demonstrando o seu potencial para manter a continuidade dos cuidados, reduzindo os riscos de exposição e os encargos de deslocação (Calton et al., 2020).

Os cuidados paliativos por telemedicina, incluindo consultas por vídeo, seguimentos telefónicos e plataformas digitais, surgiram como uma alternativa viável e eficaz aos encontros presenciais. Por exemplo, demonstrou-se que as consultas por vídeo realizadas por enfermeiros em contextos domiciliários são viáveis e custo-efetivas, com um forte envolvimento do doente e da família (Ma et al., 2025). Consultas por vídeo adaptadas culturalmente foram implementadas com sucesso em hospitais rurais sem serviços paliativos (Bakitas et al., 2025). Os cuidados paliativos precoces por consultas por vídeo demonstraram resultados equivalentes aos cuidados presenciais. Além disso, doentes e famílias relatam que os cuidados paliativos por telemedicina melhoram o acesso, a conveniência e a satisfação, especialmente quando integrados nos fluxos de trabalho padrão dos cuidados (Greer et al., 2024; Mathews et al., 2023). Os modelos de telessaúde são particularmente atrativos em contextos onde a escassez de especialistas e as desigualdades geográficas limitam o acesso.

Com a crescente adoção da telemedicina, a atenção voltou-se para saber se os cuidados paliativos virtuais podem alcançar resultados comparáveis à prestação presencial tradicional (Greer et al., 2024; Sebastian et al., 2024; Yang et al., 2024). Uma recente revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados aleatorizados em doentes com insuficiência cardíaca crónica avaliou os cuidados paliativos integrados prestados por telemedicina (Sebastian et al., 2024). Encontraram melhorias significativas na qualidade de vida, medida pelo Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City e pela escala de Avaliação Funcional da Terapia de Doença Crónica-Cuidados Paliativos, bem como redução das hospitalizações, em comparação com os cuidados habituais (Sebastian et al., 2024). Da mesma forma, foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise focada nos cuidadores informais de doentes paliativos (Yang et al., 2024). A sua análise mostrou que as intervenções de telemedicina influenciaram os resultados dos cuidadores, incluindo carga, ansiedade, depressão e qualidade de vida, sublinhando o impacto mais amplo dos modelos virtuais nas famílias (Yang et al., 2024).

Para além das meta-análises, recentes grandes ensaios controlados aleatorizados forneceram evidência de alta qualidade. Foi realizado um ensaio clínico aleatorizado multicêntrico envolvendo 1.250 doentes com cancro do pulmão de células não pequenas avançado (Greer et al., 2024). Os participantes foram aleatorizados para receber cuidados paliativos precoces através de consultas por vídeo seguras ou através de sessões presenciais em 22 centros oncológicos dos Estados Unidos. Aos 24 semanas, os resultados de qualidade de vida, avaliados com a escala de Avaliação Funcional da Terapia do Cancro-Pulmão, foram estatisticamente equivalentes entre os grupos. Também não houve diferenças significativas no humor, adaptação, satisfação ou utilização de cuidados de saúde. No entanto, a participação dos cuidadores foi moderadamente inferior no braço de telessaúde, destacando a necessidade de estratégias adaptadas para otimizar o envolvimento familiar em ambientes virtuais (Greer et al., 2024).

Coletivamente, estes resultados fornecem evidência convincente de que os cuidados paliativos por telemedicina podem produzir resultados comparáveis aos modelos tradicionais, identificando também considerações importantes para o envolvimento dos cuidadores. Apesar destes avanços, a maioria da investigação em cuidados paliativos foi realizada em países de alto rendimento (PAR). Globalmente, estima-se que 40 milhões de pessoas necessitem de cuidados paliativos anualmente, mas apenas 14% os recebem, com a grande maioria da necessidade não satisfeita concentrada em países de baixo e médio rendimento (PBMR) (Organização Mundial da Saúde, 2020). As barreiras nos PBMR incluem força de trabalho especializada limitada, inacessibilidade geográfica, infraestrutura fraca do sistema de saúde e prioridades concorrentes de cuidados de saúde (Clark et al., 2018). Mesmo onde existem serviços de cuidados paliativos, o acesso é frequentemente desigual, favorecendo os centros urbanos e as populações mais ricas.

Os cuidados paliativos são amplamente reconhecidos como um componente essencial dos cuidados oncológicos abrangentes, mas as desigualdades globais no acesso permanecem acentuadas. Os cuidados paliativos por telemedicina surgiram como uma estratégia promissora para estender os serviços especializados, reduzir os encargos de deslocação e facilitar modelos escaláveis de intervenção precoce, especialmente onde a escassez de força de trabalho e as barreiras geográficas limitam o acesso. Apesar destas vantagens, faltam dados comparativos robustos que avaliem a eficácia dos cuidados paliativos por telemedicina versus a prestação presencial nos PBMR. A evidência dos PAR pode não ser diretamente generalizável devido a diferenças fundamentais na infraestrutura, literacia digital, normas culturais e capacidade do sistema de saúde. Revisões sistemáticas recentes reforçam esta lacuna de evidência. Uma revisão abrangente das intervenções de telessaúde em oncologia concluiu que, embora os cuidados paliativos por telemedicina possam melhorar os resultados psicológicos e aumentar o acesso, a comunicação sobre a carga de sintomas físicos e outros aspetos centrais do bem-estar do doente permanece inconsistente (Mathews et al., 2023). Isto destaca a necessidade de investigação que avalie rigorosamente o impacto dos modelos de cuidados paliativos por telemedicina nas dimensões físicas do sofrimento, incluindo dor, fadiga e outros sintomas angustiantes. Importante, a agenda de investigação atual da Oncology Nursing Society (ONS) identifica explicitamente a ciência de sintomas de precisão e a integração dos cuidados paliativos na prática oncológica de rotina como prioridades de investigação críticas, sublinhando a urgência de abordar lacunas na evidência focada nos sintomas (Rosenzweig et al., 2024).

Em conjunto, estas lacunas estabelecem uma justificação convincente para o estudo proposto. Ao gerar evidência localmente relevante e de alta qualidade sobre cuidados paliativos por telemedicina em PBMR, a investigação abordará tanto a necessidade científica de dados sobre a carga de sintomas físicos como as prioridades estratégicas de investigação articuladas por organismos profissionais internacionais. Os resultados fornecerão orientação crítica para decisores políticos, sistemas de saúde e clínicos sobre a melhor forma de integrar os cuidados paliativos por telemedicina em diversos contextos, garantindo que os recursos limitados são aproveitados de forma eficaz para melhorar os resultados dos doentes e cuidadores. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia, viabilidade e aceitabilidade dos cuidados paliativos por telemedicina entre doentes oncológicos na Jordânia. Especificamente, o estudo visa determinar se os cuidados paliativos por telemedicina podem fornecer resultados comparáveis aos cuidados presenciais em termos de qualidade de vida, carga de sintomas e utilização de instalações de saúde.

Objetivos e Hipóteses Objetivos Primários

1. Avaliar se os cuidados paliativos por telemedicina proporcionam resultados de qualidade de vida comparáveis aos cuidados paliativos presenciais entre doentes oncológicos na Jordânia.
2. Avaliar se os cuidados paliativos por telemedicina resultam num nível comparável de carga de sintomas em relação aos cuidados paliativos presenciais.
3. Determinar se a satisfação do doente com os cuidados no modelo de cuidados paliativos por telemedicina é comparável à satisfação reportada nos cuidados presenciais.

Hipótese Nula: Entre doentes oncológicos na Jordânia, não existem diferenças significativas entre os cuidados paliativos por telemedicina e os cuidados presenciais no que diz respeito à qualidade de vida, carga de sintomas e satisfação com os cuidados.

Objetivos Secundários

1. Avaliar o efeito dos cuidados paliativos por telemedicina no sofrimento psicológico em comparação com os cuidados presenciais.
2. Comparar as taxas de visitas hospitalares não planeadas entre doentes que recebem cuidados paliativos por telemedicina versus cuidados paliativos presenciais.
3. Comparar as admissões hospitalares e o tempo de internamento entre os dois modelos de cuidados.

Hipótese Nula: Os cuidados paliativos por telemedicina não diferem significativamente dos cuidados paliativos presenciais em termos de sofrimento psicológico, frequência de visitas hospitalares não planeadas, número de admissões e tempo de internamento hospitalar.

Métodos Desenho Este estudo será realizado como um ensaio clínico aleatorizado de um único centro e não cego, no qual os participantes elegíveis serão aleatoriamente atribuídos para receber cuidados paliativos por telemedicina ou cuidados paliativos padrão presenciais. O desenho não cego é apropriado dada a natureza da intervenção, uma vez que não é viável mascarar os participantes e prestadores relativamente ao modo de prestação de cuidados.

Contexto O estudo será realizado no King Hussein Cancer Center (KHCC) em Amã, Jordânia. O KHCC é um importante centro de referência para cuidados oncológicos no país e fornece uma variedade de serviços oncológicos e de cuidados de suporte. O seu programa de cuidados paliativos inclui serviços internos e externos, apoio de consultoria e um componente de cuidados domiciliários prestado por uma equipa interdisciplinar de médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e prestadores de cuidados espirituais. O centro também oferece uma bolsa de medicina paliativa e de cuidados paliativos acreditada pelos Conselhos Médicos Jordaniano e Árabe. Este contexto proporciona acesso a uma população diversificada de doentes e a uma infraestrutura estabelecida de cuidados paliativos na qual avaliar as intervenções de cuidados paliativos por telemedicina.

Amostra A amostra incluirá doentes referenciados para os serviços de cuidados paliativos no KHCC. Os participantes serão elegíveis para inclusão se forem adultos com 18 anos ou mais, diagnosticados com tumores sólidos em qualquer estadio, referenciados para os serviços de cuidados paliativos no KHCC, capazes de ler e escrever em árabe, e capazes de fornecer consentimento informado. Os doentes serão excluídos se tiverem comprometimento cognitivo grave ou condições psiquiátricas que limitem a sua capacidade de consentir ou participar de forma significativa, estiverem gravemente doentes ou receberem cuidados de fim de vida onde a participação causaria um encargo indevido, ou forem incapazes de participar em intervenções de telessaúde devido à falta de acesso à tecnologia necessária e ausência de apoio do cuidador.

Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra baseou-se na análise estatística planeada. Será utilizado um teste t independente para comparar os resultados entre os braços de controlo e intervenção do estudo. Utilizando o G*Power versão 3.1, e assumindo um teste bicaudal com um nível de significância de α = 0,05, um tamanho de efeito médio (d de Cohen = 0,5), poder = 0,95 e uma razão de alocação 1:1, o tamanho de amostra necessário foi estimado em 105 participantes por grupo. Para contabilizar uma taxa de desistência antecipada de 20%, o tamanho de amostra final alvo será de 252 participantes, com 126 alocados a cada grupo.

Braços do Estudo Braço de Intervenção (Cuidados Paliativos por Telemedicina) Os participantes aleatorizados para o braço de cuidados paliativos por telemedicina receberão consultas de cuidados paliativos agendadas a cada quatro semanas, prestadas principalmente através de modalidades virtuais. As visitas serão realizadas utilizando plataformas seguras de videoconferência ou, quando necessário, chamadas telefónicas. A equipa clínica incluirá médicos, enfermeiros e outros profissionais de cuidados paliativos, que fornecerão avaliação de sintomas, recomendações de gestão, apoio psicossocial e planeamento de cuidados. Os cuidadores serão encorajados a juntar-se às sessões virtuais quando disponíveis. Contactos de seguimento adicionais podem ser organizados conforme necessário para abordar preocupações emergentes, ajustes de medicação ou gestão urgente de sintomas.

Braço de Controlo (Cuidados Paliativos Presenciais) Os participantes aleatorizados para o braço de cuidados presenciais receberão serviços padrão de cuidados paliativos através de consultas presenciais no King Hussein Cancer Center a cada quatro semanas. Os cuidados serão prestados por uma equipa multidisciplinar de cuidados paliativos, incluindo médicos, enfermeiros, assistentes sociais e outros prestadores de cuidados de suporte. Os serviços incluirão monitorização rotineira de sintomas, ajuste dos planos de tratamento e aconselhamento de suporte. Visitas não planeadas ou avaliações adicionais serão agendadas conforme indicado clinicamente.

Ambos os braços seguirão as diretrizes baseadas em evidência para cuidados paliativos e terão acesso à mesma gama de experiência clínica. A principal diferença entre os dois braços será o modo de prestação de serviços (virtual versus presencial).

Aleatorização Todos os doentes referenciados para os serviços de cuidados paliativos serão convidados a participar durante a sua consulta clínica de rotina. Após confirmação da elegibilidade e obtenção do consentimento informado, os participantes serão aleatorizados numa proporção 1:1 para o grupo de cuidados paliativos por telemedicina ou para o grupo de cuidados paliativos presenciais. A aleatorização será realizada utilizando uma sequência de alocação aleatória gerada por computador para garantir o equilíbrio entre os grupos e minimizar o viés de seleção. A sequência de alocação será oculta em envelopes selados e opacos que serão abertos sequencialmente após a inscrição.

Medidas de Resultados Qualidade de Vida (EORTC QLQ-C15-PAL) A qualidade de vida será avaliada utilizando o EORTC QLQ-C15-PAL, um formulário curto de 15 itens do QLQ-C30 desenvolvido para uso em cuidados paliativos oncológicos (Groenvold et al., 2006). O instrumento inclui duas escalas funcionais de múltiplos itens (funcionamento físico: 3 itens; funcionamento emocional: 2 itens), duas escalas de sintomas de múltiplos itens (fadiga: 2 itens; dor: 2 itens), cinco medidas de sintomas de item único (dispneia, insónia, náuseas/vómitos, perda de apetite, obstipação) e um item de estado de saúde global/qualidade de vida. A maioria dos itens é classificada numa escala Likert de 4 pontos, de "nada" a "muito", e o item global de QdV utiliza uma escala de 7 pontos. As pontuações serão transformadas para uma escala de 0-100, onde pontuações mais altas representam melhor funcionamento ou maior carga de sintomas, dependendo do domínio. Uma versão árabe foi validada em doentes jordanianos com cancro avançado, mostrando fiabilidade satisfatória com valores de alfa de Cronbach = 0,898 (Alawneh et al., 2016).

Carga de Sintomas (Inventário de Sintomas MD Anderson, MDASI) A carga de sintomas será medida utilizando o Inventário de Sintomas MD Anderson (MDASI), desenvolvido para avaliar a gravidade de múltiplos sintomas relacionados com o cancro e a sua interferência na vida diária (Cleeland et al., 2000). A ferramenta consiste em 19 itens: 13 avaliam a gravidade dos sintomas (por exemplo, dor, fadiga, náuseas, sono perturbado, falta de ar) e 6 avaliam a interferência no funcionamento (por exemplo, atividade geral, humor, trabalho, prazer de viver, relações com outros, caminhar). Cada item é pontuado numa escala numérica de 0-10, com pontuações mais altas indicando maior gravidade ou interferência. Versões árabes foram validadas em populações oncológicas, reportando coeficientes de alfa de Cronbach entre 0,78 e 0,85, indicando forte consistência interna (Nejmi et al., 2010).

Satisfação do Doente (EORTC IN-PATSAT32) A satisfação do doente será medida utilizando o EORTC IN-PATSAT32, desenvolvido para avaliar a satisfação com médicos, enfermeiros e aspetos da organização dos cuidados em oncologia (Bredart et al., 2005). Os 32 itens estão agrupados em subescalas que avaliam comunicação, competência técnica, competências interpessoais, disponibilidade e fatores organizacionais. Os itens são classificados em escalas Likert de 5 pontos e transformados em pontuações de 0-100, com pontuações mais altas indicando maior satisfação. A versão árabe demonstrou propriedades psicométricas aceitáveis, com valores de alfa de Cronbach variando de 0,72 a 0,95 entre subescalas, confirmando a sua fiabilidade em populações oncológicas de língua árabe (Obtel et al., 2017).

Sofrimento Psicológico (Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar, HADS) A ansiedade e depressão serão medidas com a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), desenvolvida para detetar estas condições em doentes com doença física, minimizando a confusão por sintomas somáticos (Zigmond & Snaith, 1983). A HADS inclui 14 itens, com 7 a avaliar ansiedade (HADS-A) e 7 a avaliar depressão (HADS-D). Cada item é pontuado de 0 a 3, produzindo pontuações de subescala que variam de 0 a 21. Serão aplicados pontos de corte padrão: 0-7 (normal), 8-10 (limítrofe) e ≥11 (caso provável) (Zigmond & Snaith, 1983). A versão árabe foi validada em doentes oncológicos, mostrando excelente fiabilidade (α de Cronbach = 0,83 para ansiedade, 0,77 para depressão) (Terkawi et al., 2017).

Dados Sociodemográficos, Características Clínicas do Doente: Tipo de tumor, estadio do cancro, data de diagnóstico, estado de performance, etc. por revisão do registo de saúde eletrónico. Utilização de Cuidados de Saúde pelo Doente: Visitas de CP, administração de quimioterapia e radioterapia, visitas ao serviço de urgência, admissões na UCI, hospitalizações e local da morte por registo de saúde eletrónico.

Características Sociodemográficas e Clínicas. Serão recolhidos dados sociodemográficos, incluindo idade, sexo, estado civil, nível de educação, situação profissional, cobertura de seguro de saúde, rendimento familiar e local de residência (urbano versus rural). As características clínicas serão obtidas a partir dos registos de saúde eletrónicos e incluirão tipo de tumor, estadio do cancro no diagnóstico, data de diagnóstico, tratamentos anteriores (cirurgia, quimioterapia, radioterapia) e estado de tratamento atual.

Utilização de Cuidados de Saúde As informações sobre a utilização de serviços de saúde também serão extraídas dos registos de saúde eletrónicos. Isto incluirá o número de visitas de cuidados paliativos não planeadas, sessões de quimioterapia e radioterapia, visitas ao serviço de urgência, admissões na unidade de cuidados intensivos e hospitalizações (incluindo tempo de internamento). Estes dados ajudarão a avaliar o impacto dos cuidados paliativos por telemedicina versus os cuidados presenciais na utilização de recursos de saúde.

Procedimento de Recolha de Dados A recolha de dados começará apenas após obtenção de aprovação ética das Comissões de Ética da universidade afiliada ao investigador principal e do King Hussein Cancer Center. Na consulta clínica inicial, todos os doentes elegíveis serão rastreados, informados sobre o estudo e convidados a fornecer consentimento informado por escrito. Os dados basais serão então recolhidos para ambos os grupos durante este primeiro encontro presencial. As informações sociodemográficas e clínicas serão obtidas através de uma plataforma online segura, e os participantes preencherão questionários basais que medem a sua qualidade de vida, carga de sintomas, satisfação com os cuidados e sofrimento psicológico. As informações clínicas também serão extraídas dos registos de saúde eletrónicos.

Após a avaliação basal, os participantes serão aleatorizados para o braço de cuidados paliativos por telemedicina ou para o braço de cuidados paliativos presenciais. Em ambos os grupos, as consultas de cuidados paliativos serão agendadas a cada quatro semanas. Se uma consulta for perdida, o coordenador de investigação contactará o participante dentro de 48 h para reagendar, e a visita será realizada dentro de uma semana utilizando o modo de entrega atribuído.

Os dados de resultados serão recolhidos no basal e aos 3, 6 e 12 meses utilizando os mesmos questionários validados. Os resultados de utilização de cuidados de saúde, incluindo visitas de cuidados paliativos não planeadas, sessões de quimioterapia e radioterapia, visitas ao serviço de urgência, admissões na unidade de cuidados intensivos e hospitalizações (incluindo tempo de internamento), serão extraídos dos registos de saúde eletrónicos nos mesmos intervalos. Para garantir a qualidade dos dados, as entradas foram verificadas quanto à completude e precisão, e as discrepâncias foram verificadas contra os documentos fonte. Todos os dados serão desidentificados, armazenados em servidores protegidos por palavra-passe e acessíveis apenas à equipa de investigação.

Considerações Éticas Este estudo será realizado de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsínquia e suas emendas. A aprovação ética será obtida da Comissão de Ética (IRB) da universidade afiliada ao investigador principal, seguida de aprovação da Comissão de Ética do KHCC, antes do início do estudo.

A participação será voluntária. Aos doentes será fornecida informação detalhada verbal e por escrito sobre os objetivos do estudo, procedimentos, riscos potenciais e benefícios esperados em língua árabe. O consentimento informado será obtido antes da inscrição, e os participantes serão assegurados de que a sua recusa em participar ou retirada do estudo em qualquer fase não afetará a qualidade dos cuidados que recebem. A confidencialidade será estritamente mantida. Cada participante receberá um número de identificação único do estudo, e todos os dados serão armazenados de forma segura em ficheiros eletrónicos protegidos por palavra-passe acessíveis apenas à equipa de investigação. Informações pessoais identificáveis não serão incluídas nas publicações ou apresentações deste estudo.

Dada a natureza da população do estudo, será dada atenção especial para minimizar o encargo. As intervenções do estudo, cuidados paliativos por telemedicina e cuidados paliativos presenciais, representam variações na prática clínica padrão, e nenhum participante será privado de cuidados essenciais. Se um participante experienciar agravamento de sintomas ou sofrimento, será fornecido apoio clínico apropriado imediatamente.

Análise de Dados Os dados serão analisados utilizando o IBM SPSS Statistics versão 30 (IBM Corp., Armonk, NY). Estatísticas descritivas resumirão as características demográficas e clínicas basais. Para os resultados primários e secundários, serão utilizados testes t independentes para comparar as pontuações médias entre os grupos de intervenção e controlo, e será aplicada ANOVA de medidas repetidas para examinar alterações ao longo do tempo. Todas as análises serão conduzidas de acordo com o princípio de intenção de tratar, com significância estatística definida em α = 0,05 (bicaudal).