Enfoques Virtuales Frente a Presenciales

Evaluación de la prestación de cuidados paliativos: Un ensayo controlado aleatorizado de enfoques virtuales frente a presenciales Antecedentes Los cuidados paliativos son un enfoque centrado en el paciente y la familia que busca mejorar la calidad de vida y aliviar el sufrimiento entre individuos con enfermedades graves o potencialmente mortales (Wantonoro et al., 2022). Enfatiza el alivio del dolor y otros síntomas angustiosos mientras aborda preocupaciones psicosociales, emocionales y espirituales (Organización Mundial de la Salud, 2018). A diferencia de las percepciones tradicionales de los cuidados paliativos como tratamiento al final de la vida, las definiciones contemporáneas subrayan su integración temprana en la trayectoria de la enfermedad, prestados concurrentemente con terapias curativas o que prolongan la vida (Wantonoro et al., 2022). Este cambio hacia la integración temprana reconoce que los pacientes a menudo experimentan una carga significativa de síntomas y angustia psicosocial desde el momento del diagnóstico de una enfermedad avanzada, y que la intervención oportuna puede mitigar estos desafíos mientras fomenta un mejor afrontamiento y toma de decisiones.

Históricamente, los cuidados paliativos se han prestado predominantemente de forma presencial a través de servicios hospitalarios, clínicas ambulatorias o programas domiciliarios (Ferrell et al., 2017). Estos modelos a menudo involucran equipos interdisciplinarios de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y proveedores de atención espiritual que colaboran para proporcionar atención holística (Ferrell et al., 2017). Si bien son efectivos, tales modelos requieren muchos recursos y pueden estar geográficamente limitados, especialmente en regiones con escasa disponibilidad de especialistas. Los avances tecnológicos y la pandemia de COVID-19 aceleraron la adopción de modalidades virtuales, demostrando su potencial para mantener la continuidad de la atención mientras reducen los riesgos de exposición y las cargas de viaje (Calton et al., 2020).

La telepaliativos, incluyendo consultas por video, seguimientos telefónicos y plataformas digitales, ha surgido como una alternativa factible y efectiva a los encuentros presenciales. Por ejemplo, se ha demostrado que las consultas por video realizadas por enfermeras en entornos domiciliarios son factibles y rentables con una fuerte participación del paciente y la familia (Ma et al., 2025). Las consultas por video adaptadas culturalmente se han implementado con éxito en hospitales rurales que carecen de servicios paliativos (Bakitas et al., 2025). Los cuidados paliativos tempranos a través de visitas por video han demostrado resultados equivalentes a la atención presencial. Además, los pacientes y las familias informan que la telepaliativos mejora el acceso, la conveniencia y la satisfacción, particularmente cuando se integra con los flujos de trabajo de atención estándar (Greer et al., 2024; Mathews et al., 2023). Los modelos de telesalud son particularmente atractivos en contextos donde la escasez de especialistas y las inequidades geográficas limitan el acceso.

Con la creciente adopción de la telemedicina, la atención se ha centrado en si los cuidados paliativos virtuales pueden lograr resultados comparables a la prestación tradicional presencial (Greer et al., 2024; Sebastian et al., 2024; Yang et al., 2024). Una revisión sistemática y metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorizados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica evaluó los cuidados paliativos integrados prestados a través de telesalud (Sebastian et al., 2024). Encontraron mejoras significativas en la calidad de vida, medida por el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City y la escala de Evaluación Funcional de Terapia de Enfermedad Crónica-Cuidados Paliativos, así como reducciones en las hospitalizaciones en comparación con la atención habitual (Sebastian et al., 2024). De manera similar, se realizó una revisión sistemática y metaanálisis centrada en cuidadores informales de pacientes de cuidados paliativos (Yang et al., 2024). Su análisis mostró que las intervenciones de telemedicina influyeron en los resultados de los cuidadores, incluyendo la carga, ansiedad, depresión y calidad de vida, subrayando el impacto más amplio de los modelos virtuales en las familias (Yang et al., 2024).

Además de los metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados recientes de gran tamaño han proporcionado evidencia de alta calidad. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado multisitio que involucró a 1,250 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (Greer et al., 2024). Los participantes fueron aleatorizados para recibir cuidados paliativos tempranos ya sea a través de visitas por video seguras o a través de sesiones presenciales en 22 centros oncológicos de Estados Unidos. A las 24 semanas, los resultados de calidad de vida, evaluados con la escala de Evaluación Funcional de Terapia contra el Cáncer-Pulmón, fueron estadísticamente equivalentes entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en el estado de ánimo, afrontamiento, satisfacción o utilización de atención médica. Sin embargo, la participación del cuidador fue moderadamente menor en el brazo de telesalud, destacando la necesidad de estrategias adaptadas para optimizar la participación familiar en entornos virtuales (Greer et al., 2024).

En conjunto, estos hallazgos proporcionan evidencia convincente de que la telepaliativos puede ofrecer resultados comparables a los modelos tradicionales, mientras también identifica consideraciones importantes para la participación del cuidador. A pesar de estos avances, la mayoría de la investigación en cuidados paliativos se ha realizado en países de ingresos altos (PIA). A nivel mundial, se estima que 40 millones de personas requieren cuidados paliativos anualmente, sin embargo, solo el 14% los recibe, con la gran mayoría de la necesidad no satisfecha concentrada en países de ingresos bajos y medios (PIBM) (Organización Mundial de la Salud, 2020). Las barreras en los PIBM incluyen una fuerza laboral especializada limitada, inaccesibilidad geográfica, infraestructura débil del sistema de salud y prioridades sanitarias en competencia (Clark et al., 2018). Incluso donde existen servicios de cuidados paliativos, el acceso es frecuentemente desigual, favoreciendo a los centros urbanos y poblaciones más ricas.

Los cuidados paliativos son ampliamente reconocidos como un componente esencial de la atención oncológica integral, sin embargo, las inequidades globales en el acceso siguen siendo marcadas. La telepaliativos ha surgido como una estrategia prometedora para extender los servicios especializados, reducir las cargas de viaje y facilitar modelos escalables de intervención temprana, particularmente donde la escasez de personal y las barreras geográficas limitan el acceso. A pesar de estas ventajas, faltan datos comparativos sólidos que evalúen la efectividad de la telepaliativos frente a la prestación presencial en los PIBM. La evidencia de los PIA puede no ser directamente generalizable debido a diferencias fundamentales en infraestructura, alfabetización digital, normas culturales y capacidad del sistema de salud. Revisiones sistemáticas recientes refuerzan esta brecha de evidencia. Una revisión exhaustiva de las intervenciones de telesalud en oncología concluyó que, si bien la telepaliativos puede mejorar los resultados psicológicos y mejorar el acceso, la información sobre la carga de síntomas físicos y otros aspectos centrales del bienestar del paciente sigue siendo inconsistente (Mathews et al., 2023). Esto destaca la necesidad de investigación que evalúe rigurosamente el impacto de los modelos de telepaliativos en las dimensiones físicas del sufrimiento, incluyendo dolor, fatiga y otros síntomas angustiosos. Es importante destacar que la agenda de investigación actual de la Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS, por sus siglas en inglés) identifica explícitamente la ciencia de síntomas de precisión y la integración de los cuidados paliativos en la práctica oncológica rutinaria como prioridades de investigación críticas, subrayando la urgencia de abordar las brechas en la evidencia centrada en los síntomas (Rosenzweig et al., 2024).

En conjunto, estas brechas establecen una justificación convincente para el estudio propuesto. Al generar evidencia de alta calidad localmente relevante sobre la telepaliativos en los PIBM, la investigación abordará tanto la necesidad científica de datos sobre la carga de síntomas físicos como las prioridades de investigación estratégicas articuladas por organismos profesionales internacionales. Los hallazgos proporcionarán orientación crítica para los formuladores de políticas, los sistemas de salud y los clínicos sobre cómo integrar mejor la telepaliativos en diversos contextos, asegurando que los recursos limitados se aprovechen de manera efectiva para mejorar los resultados de los pacientes y cuidadores. Por lo tanto, el propósito de este estudio es evaluar la efectividad, factibilidad y aceptabilidad de la telepaliativos entre pacientes con cáncer en Jordania. Específicamente, el estudio tiene como objetivo determinar si la telepaliativos puede proporcionar resultados comparables a la atención presencial en términos de calidad de vida, carga de síntomas y utilización de instalaciones sanitarias.

Objetivos e Hipótesis Objetivos Primarios

1. Evaluar si la telepaliativos proporciona resultados de calidad de vida comparables a los cuidados paliativos presenciales entre pacientes con cáncer en Jordania.
2. Evaluar si la telepaliativos resulta en un nivel comparable de carga de síntomas en relación con los cuidados paliativos presenciales.
3. Determinar si la satisfacción del paciente con la atención en el modelo de telepaliativos es comparable a la satisfacción reportada en la atención presencial.

Hipótesis Nula: Entre los pacientes con cáncer en Jordania, no hay diferencias significativas entre la telepaliativos y la atención presencial con respecto a la calidad de vida, la carga de síntomas y la satisfacción con la atención.

Objetivos Secundarios

1. Evaluar el efecto de la telepaliativos en la angustia psicológica en comparación con la atención presencial.
2. Comparar las tasas de visitas hospitalarias no planificadas entre pacientes que reciben telepaliativos versus cuidados paliativos presenciales.
3. Comparar los ingresos hospitalarios y la duración de la estancia entre los dos modelos de atención.

Hipótesis Nula: La telepaliativos no difiere significativamente de los cuidados paliativos presenciales en términos de angustia psicológica, frecuencia de visitas hospitalarias no planificadas, número de ingresos y duración de la estancia hospitalaria.

Métodos Diseño Este estudio se realizará como un ensayo clínico aleatorizado de un solo sitio y no ciego, en el cual los participantes elegibles serán asignados aleatoriamente para recibir telepaliativos o cuidados paliativos estándar presenciales. El diseño no ciego es apropiado dada la naturaleza de la intervención, ya que enmascarar a los participantes y proveedores sobre el modo de prestación de atención no es factible.

Entorno El estudio se llevará a cabo en el Centro de Cáncer King Hussein (KHCC, por sus siglas en inglés) en Amán, Jordania. El KHCC es un centro de referencia principal para la atención oncológica en el país y proporciona una gama de servicios oncológicos y de atención de apoyo. Su programa de cuidados paliativos incluye servicios hospitalarios y ambulatorios, apoyo de consulta y un componente de atención domiciliaria prestado por un equipo interdisciplinario de médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos y proveedores de atención espiritual. El centro también ofrece una beca en medicina paliativa y de hospicio acreditada por los Consejos Médicos Jordano y Árabe. Este entorno proporciona acceso a una población diversa de pacientes y una infraestructura establecida de cuidados paliativos en la cual evaluar las intervenciones de telepaliativos.

Muestra La muestra incluirá pacientes referidos a los servicios de cuidados paliativos dentro del KHCC. Los participantes serán elegibles para inclusión si son adultos de 18 años o más, diagnosticados con tumores sólidos en cualquier etapa, referidos a los servicios de cuidados paliativos en el KHCC, capaces de leer y escribir en árabe, y capaces de proporcionar consentimiento informado. Los pacientes serán excluidos si tienen deterioro cognitivo grave o condiciones psiquiátricas que limiten su capacidad para consentir o participar significativamente, están críticamente enfermos o reciben atención al final de la vida donde la participación causaría una carga indebida, o son incapaces de participar en intervenciones de telesalud debido a la falta de acceso a la tecnología necesaria y ausencia de apoyo del cuidador.

Tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se basó en el análisis estadístico planificado. Se utilizará una prueba t independiente para comparar los resultados entre los brazos de control e intervención del estudio. Usando G*Power versión 3.1, y asumiendo una prueba de dos colas con un nivel de significancia de α = 0.05, un tamaño del efecto mediano (d de Cohen = 0.5), potencia = 0.95, y una proporción de asignación 1:1, el tamaño de muestra requerido se estimó en 105 participantes por grupo. Para tener en cuenta una tasa de deserción anticipada del 20%, el tamaño de muestra objetivo final será de 252 participantes, con 126 asignados a cada grupo.

Brazos del estudio El Brazo de Intervención (Telepaliativos) Los participantes aleatorizados al brazo de telepaliativos recibirán consultas de cuidados paliativos programadas cada cuatro semanas, prestadas principalmente a través de modalidades virtuales. Las visitas se realizarán utilizando plataformas seguras de videoconferencia o, cuando sea necesario, llamadas telefónicas. El equipo clínico incluirá médicos, enfermeras y otros profesionales de cuidados paliativos, quienes proporcionarán evaluación de síntomas, recomendaciones de manejo, apoyo psicosocial y planificación de la atención. Se animará a los cuidadores a unirse a las sesiones virtuales cuando estén disponibles. Se pueden organizar contactos de seguimiento adicionales según sea necesario para abordar preocupaciones emergentes, ajustes de medicación o manejo urgente de síntomas.

Brazo de Control (Cuidados Paliativos Presenciales) Los participantes aleatorizados al brazo de atención presencial recibirán servicios estándar de cuidados paliativos a través de citas presenciales en el Centro de Cáncer King Hussein cada cuatro semanas. La atención será prestada por un equipo multidisciplinario de cuidados paliativos, incluyendo médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros proveedores de atención de apoyo. Los servicios incluirán monitoreo rutinario de síntomas, ajuste de planes de tratamiento y asesoramiento de apoyo. Las visitas no planificadas o evaluaciones adicionales se programarán según lo indicado clínicamente.

Ambos brazos seguirán las guías de cuidados paliativos basadas en evidencia y tendrán acceso al mismo rango de experiencia clínica. La diferencia principal entre los dos brazos será el modo de prestación del servicio (virtual versus presencial).

Aleatorización Todos los pacientes que sean referidos a los servicios de cuidados paliativos serán invitados a participar durante su visita clínica de rutina. Después de confirmar la elegibilidad y obtener el consentimiento informado, los participantes serán aleatorizados en una proporción 1:1 al grupo de telepaliativos o al grupo de cuidados paliativos presenciales. La aleatorización se realizará utilizando una secuencia de asignación aleatoria generada por computadora para garantizar el equilibrio entre los grupos y minimizar el sesgo de selección. La secuencia de asignación se ocultará en sobres sellados y opacos que se abrirán secuencialmente después de la inscripción.

Medidas de Resultados Calidad de Vida (EORTC QLQ-C15-PAL) La calidad de vida se evaluará utilizando el EORTC QLQ-C15-PAL, una forma corta de 15 ítems del QLQ-C30 desarrollada para su uso en cuidados paliativos oncológicos (Groenvold et al., 2006). El instrumento incluye dos escalas funcionales de múltiples ítems (funcionamiento físico: 3 ítems; funcionamiento emocional: 2 ítems), dos escalas de síntomas de múltiples ítems (fatiga: 2 ítems; dolor: 2 ítems), cinco medidas de síntomas de un solo ítem (disnea, insomnio, náuseas/vómitos, pérdida de apetito, estreñimiento) y un ítem de estado de salud global/calidad de vida. La mayoría de los ítems se califican en una escala Likert de 4 puntos desde "nada" hasta "muchísimo", y el ítem global de calidad de vida usa una escala de 7 puntos. Las puntuaciones se transformarán a una escala de 0-100, donde puntuaciones más altas representan un mejor funcionamiento o una mayor carga de síntomas, dependiendo del dominio. Una versión en árabe ha sido validada en pacientes jordanos con cáncer avanzado, mostrando una fiabilidad satisfactoria con valores alfa de Cronbach = .898 (Alawneh et al., 2016).

Carga de Síntomas (Inventario de Síntomas MD Anderson, MDASI) La carga de síntomas se medirá utilizando el Inventario de Síntomas MD Anderson (MDASI), desarrollado para evaluar la severidad de múltiples síntomas relacionados con el cáncer y su interferencia con la vida diaria (Cleeland et al., 2000). La herramienta consta de 19 ítems: 13 evalúan la severidad de los síntomas (por ejemplo, dolor, fatiga, náuseas, sueño alterado, dificultad para respirar) y 6 evalúan la interferencia con el funcionamiento (por ejemplo, actividad general, estado de ánimo, trabajo, disfrute de la vida, relaciones con otros, caminar). Cada ítem se puntúa en una escala numérica de 0-10, con puntuaciones más altas indicando mayor severidad o interferencia. Las versiones en árabe han sido validadas en poblaciones oncológicas, reportando coeficientes alfa de Cronbach entre 0.78 y 0.85, indicando una fuerte consistencia interna (Nejmi et al., 2010).

Satisfacción del Paciente (EORTC IN-PATSAT32) La satisfacción del paciente se medirá utilizando el EORTC IN-PATSAT32, desarrollado para evaluar la satisfacción con médicos, enfermeras y aspectos de la organización de la atención en oncología (Bredart et al., 2005). Los 32 ítems se agrupan en subescalas que evalúan comunicación, competencia técnica, habilidades interpersonales, disponibilidad y factores organizacionales. Los ítems se califican en escalas Likert de 5 puntos y se transforman a puntuaciones de 0-100, con puntuaciones más altas indicando mayor satisfacción. La versión en árabe demostró propiedades psicométricas aceptables, con valores alfa de Cronbach que oscilan entre 0.72 y 0.95 entre subescalas, confirmando su fiabilidad en poblaciones oncológicas de habla árabe (Obtel et al., 2017).

Angustia Psicológica (Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria, HADS) La ansiedad y depresión se medirán con la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS), desarrollada para detectar estas condiciones en pacientes con enfermedad física mientras minimiza la confusión por síntomas somáticos (Zigmond & Snaith, 1983). La HADS incluye 14 ítems, con 7 evaluando ansiedad (HADS-A) y 7 evaluando depresión (HADS-D). Cada ítem se puntúa de 0 a 3, produciendo puntuaciones de subescala que van de 0 a 21. Se aplicarán puntos de corte estándar: 0-7 (normal), 8-10 (límite) y ≥11 (caso probable) (Zigmond & Snaith, 1983). La versión en árabe ha sido validada en pacientes con cáncer, mostrando una excelente fiabilidad (α de Cronbach = 0.83 para ansiedad, 0.77 para depresión) (Terkawi et al., 2017).

Datos Sociodemográficos, Características clínicas del paciente: Tipo de tumor, estadio del cáncer, fecha de diagnóstico, estado funcional, etc. según revisión del historial de salud electrónico. Utilización de atención médica del paciente: Visitas de CP, administración de quimioterapia y radiación, visitas al servicio de urgencias, ingresos a UCI, hospitalizaciones y lugar de fallecimiento según historial de salud electrónico.

Características Sociodemográficas y Clínicas. Se recopilarán datos sociodemográficos, incluyendo edad, sexo, estado civil, nivel educativo, situación laboral, cobertura de seguro de salud, ingresos del hogar y lugar de residencia (urbano versus rural). Las características clínicas se obtendrán de los historiales de salud electrónicos e incluirán tipo de tumor, estadio del cáncer al diagnóstico, fecha de diagnóstico, tratamientos previos (cirugía, quimioterapia, radioterapia) y estado de tratamiento actual.

Utilización de Atención Médica La información sobre la utilización de servicios de salud también se extraerá de los historiales de salud electrónicos. Esto incluirá el número de visitas no planificadas de cuidados paliativos, sesiones de quimioterapia y radioterapia, visitas al servicio de urgencias, ingresos a la unidad de cuidados intensivos y hospitalizaciones (incluyendo duración de la estancia). Estos datos ayudarán a evaluar el impacto de la telepaliativos versus la atención presencial en el uso de recursos sanitarios.

Procedimiento de recolección de datos La recolección de datos comenzará solo después de obtener la aprobación ética de las Juntas de Revisión Institucional de la universidad afiliada al investigador principal y del Centro de Cáncer King Hussein. En la visita clínica inicial, todos los pacientes elegibles serán evaluados, informados sobre el estudio e invitados a proporcionar consentimiento informado por escrito. Luego, se recopilarán datos de referencia para ambos grupos durante este primer encuentro presencial. La información sociodemográfica y clínica se obtendrá a través de una plataforma en línea segura, y los participantes completarán cuestionarios de referencia que miden su calidad de vida, carga de síntomas, satisfacción con la atención y angustia psicológica. La información clínica también se extraerá de los historiales de salud electrónicos.

Después de la evaluación de referencia, los participantes serán aleatorizados al brazo de telepaliativos o al brazo de cuidados paliativos presenciales. En ambos grupos, las citas de cuidados paliativos se programarán cada cuatro semanas. Si se pierde una cita, el coordinador de investigación contactará al participante dentro de las 48 h para reprogramar, y la visita se realizará dentro de una semana utilizando el modo de prestación asignado.

Los datos de resultados se recopilarán en la referencia y a los 3, 6 y 12 meses utilizando los mismos cuestionarios validados. Los resultados de utilización de atención médica, incluyendo visitas no planificadas de cuidados paliativos, sesiones de quimioterapia y radioterapia, visitas al servicio de urgencias, ingresos a la unidad de cuidados intensivos y hospitalizaciones (incluyendo duración de la estancia), se extraerán de los historiales de salud electrónicos en los mismos intervalos. Para garantizar la calidad de los datos, las entradas se verificaron en cuanto a completitud y precisión, y las discrepancias se verificaron contra los documentos fuente. Todos los datos se desidentificarán, almacenarán en servidores protegidos con contraseña y serán accesibles solo para el equipo de investigación.

Consideraciones Éticas Este estudio se realizará de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y sus enmiendas. Se obtendrá la aprobación ética de la Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) de la universidad afiliada al investigador principal, seguida de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del KHCC, antes del inicio del estudio.

La participación será voluntaria. A los pacientes se les proporcionará información detallada verbal y por escrito sobre los objetivos del estudio, procedimientos, riesgos potenciales y beneficios esperados en idioma árabe. Se obtendrá el consentimiento informado antes de la inscripción, y se asegurará a los participantes que su negativa a participar o su retiro del estudio en cualquier etapa no afectará la calidad de la atención que reciben. Se mantendrá estrictamente la confidencialidad. Cada participante será asignado un número de identificación único del estudio, y todos los datos se almacenarán de forma segura en archivos electrónicos protegidos con contraseña que son accesibles solo para el equipo de investigación. La información personal identificable no se incluirá en las publicaciones o presentaciones de este estudio.

Dada la naturaleza de la población del estudio, se prestará especial atención a minimizar la carga. Las intervenciones del estudio, telepaliativos y cuidados paliativos presenciales, representan variaciones en la práctica clínica estándar, y ningún participante será privado de atención esencial. Si un participante experimenta empeoramiento de síntomas o angustia, se proporcionará apoyo clínico apropiado inmediatamente.

Análisis de datos Los datos se analizarán utilizando IBM SPSS Statistics versión 30 (IBM Corp., Armonk, NY). Las estadísticas descriptivas resumirán las características demográficas y clínicas de referencia. Para los resultados primarios y secundarios, se utilizarán pruebas t independientes para comparar las puntuaciones medias entre los grupos de intervención y control, y se aplicará ANOVA de medidas repetidas para examinar los cambios a lo largo del tiempo. Todos los análisis se realizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar, con significancia estadística establecida en α = 0.05 (dos colas).