Virtuella kontra personliga metoder

Utvärdering av palliativ vårdsleverans: En randomiserad kontrollerad studie av virtuella kontra personliga metoder Bakgrund Palliativ vård är en patient- och familjecentrerad metod som syftar till att förbättra livskvaliteten och lindra lidande hos individer med allvarlig eller livshotande sjukdom (Wantonoro et al., 2022). Den betonar lindring av smärta och andra plågsamma symptom samtidigt som psykosociala, emotionella och andliga behov adresseras (World Health, 2018). Till skillnad från traditionella uppfattningar av palliativ vård som slutskede-behandling, betonar moderna definitioner dess integration tidigt i sjukdomsförloppet, levereras samtidigt med botande eller livsförlängande behandlingar (Wantonoro et al., 2022). Denna förskjutning mot tidig integration erkänner att patienter ofta upplever betydande symptombörda och psykosocial stress från tidpunkten för diagnos av avancerad sjukdom, och att tidiga insatser kan mildra dessa utmaningar samtidigt som de främjar bättre coping och beslutsfattande.

Historiskt sett har palliativ vård levererats huvudsakligen personligen genom sjukhusbaserade tjänster, öppenvårdsmottagningar eller hembaserade program (Ferrell et al., 2017). Dessa modeller involverar ofta tvärvetenskapliga team av läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och andlig vårdpersonal som samarbetar för att tillhandahålla holistisk vård (Ferrell et al., 2017). Även om de är effektiva är sådana modeller resurskrävande och kan vara geografiskt begränsade, särskilt i regioner med brist på specialister. Tekniska framsteg och COVID-19-pandemin påskyndade införandet av virtuella modaliteter, vilket visade deras potential att upprätthålla kontinuitet i vården samtidigt som exponeringsrisker och resor minskades (Calton et al., 2020).

Telepalliativ vård, inklusive videokonsultationer, telefonuppföljningar och digitala plattformar, har framträtt som ett genomförbart och effektivt alternativ till personliga möten. Till exempel har videokonsultationer genomförda av sjuksköterskor i hembaserade miljöer visat sig vara genomförbara och kostnadseffektiva med starkt patient- och familjedeltagande (Ma et al., 2025). Kulturellt anpassade videokonsultationer har framgångsrikt implementerats på landsbygdssjukhus som saknar palliativa tjänster (Bakitas et al., 2025). Tidig palliativ vård via videobesök har visat likvärdiga resultat jämfört med personlig vård. Dessutom rapporterar patienter och familjer att telepalliativ vård förbättrar tillgänglighet, bekvämlighet och tillfredsställelse, särskilt när den integreras med standardiserade vårdflöden (Greer et al., 2024; Mathews et al., 2023). Telehälsomodeller är särskilt tilltalande i sammanhang där specialistbrist och geografiska ojämlikheter begränsar tillgången.

Med den ökande användningen av telemedicin har uppmärksamheten riktats mot huruvida virtuell palliativ vård kan uppnå resultat jämförbara med traditionell personlig leverans (Greer et al., 2024; Sebastian et al., 2024; Yang et al., 2024). En nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys av randomiserade kontrollerade studier hos patienter med kronisk hjärtsvikt utvärderade integrerad palliativ vård levererad via telehälsa (Sebastian et al., 2024). De fann signifikanta förbättringar i livskvalitet – mätt med Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire och Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care scale – samt minskade sjukhusvistelser jämfört med sedvanlig vård (Sebastian et al., 2024). På liknande sätt genomfördes en systematisk översikt och metaanalys som fokuserade på informella vårdgivare till palliativa vårdpatienter (Yang et al., 2024). Deras analys visade att telemedicinska interventioner påverkade vårdgivarutfall, inklusive börda, ångest, depression och livskvalitet, vilket understryker den bredare påverkan av virtuella modeller på familjer (Yang et al., 2024).

Förutom metaanalyser har nyligen genomförda stora randomiserade kontrollerade studier tillhandahållit högkvalitativt bevis. En multistudieplats randomiserad klinisk prövning som involverade 1 250 patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer genomfördes (Greer et al., 2024). Deltagarna randomiserades att få tidig palliativ vård antingen genom säkra videobesök eller genom personliga sessioner på 22 amerikanska cancercenter. Vid 24 veckor var livskvalitetsutfallen – bedömda med Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung scale – statistiskt likvärdiga mellan grupperna. Det fanns heller inga signifikanta skillnader i humör, coping, tillfredsställelse eller sjukvårdsutnyttjande. Däremot var vårdgivardeltagandet något lägre i telehälsogruppen, vilket belyser behovet av skräddarsydda strategier för att optimera familjedeltagande i virtuella miljöer (Greer et al., 2024).

Sammanfattningsvis tillhandahåller dessa fynd övertygande bevis för att telepalliativ vård kan leverera resultat jämförbara med traditionella modeller, samtidigt som viktiga överväganden för vårdgivarinvolvering identifieras. Trots dessa framsteg har majoriteten av palliativ vårdforskning genomförts i höginkomstländer (HIC). Globalt sett uppskattas 40 miljoner människor behöva palliativ vård årligen, men endast 14% får den, där den stora majoriteten av otillfredsställt behov är koncentrerat i låg- och medelinkomstländer (LMIC) (World Health Organization, 2020). Barriärer i LMIC inkluderar begränsad specialistarbetskraft, geografisk otillgänglighet, svag hälsosysteminfrastruktur och konkurrerande hälso- och sjukvårdsprioriteringar (Clark et al., 2018). Även där palliativa vårdtjänster finns är tillgången ofta ojämlik, med fördel för urbana centra och rikare befolkningar.

Palliativ vård är allmänt erkänd som en väsentlig komponent i omfattande cancervård, men globala ojämlikheter i tillgång förblir skarpa. Telepalliativ vård har framträtt som en lovande strategi för att utöka specialtjänster, minska resbördan och underlätta skalbara modeller för tidig intervention, särskilt där arbetskraftsbrist och geografiska barriärer begränsar tillgången. Trots dessa fördelar saknas robusta jämförande data som utvärderar effektiviteten av telepalliativ vård kontra personlig leverans i LMIC. Bevis från HIC kanske inte är direkt generaliserbara på grund av grundläggande skillnader i infrastruktur, digital kompetens, kulturella normer och hälsosystemkapacitet. Nyligen genomförda systematiska översikter förstärker detta kunskapsgap. En omfattande översikt av telehälsotjänster inom onkologi drog slutsatsen att även om telepalliativ vård kan förbättra psykologiska utfall och öka tillgången, så är rapporteringen om fysisk symptombörda och andra kärnaspekter av patientvälbefinnande inkonsekvent (Mathews et al., 2023). Detta belyser behovet av forskning som rigoröst utvärderar inverkan av telepalliativa modeller på de fysiska dimensionerna av lidande, inklusive smärta, trötthet och andra plågsamma symptom. Viktigt är att Oncology Nursing Society (ONS) nuvarande forskningsagenda explicit identifierar precisionssymtomvetenskap och integration av palliativ vård i rutinmässig onkologisk praktik som kritiska forskningsprioriteringar, vilket understryker brådskan att adressera luckor i symtomfokuserade bevis (Rosenzweig et al., 2024).

Tillsammans etablerar dessa luckor ett övertygande underlag för den föreslagna studien. Genom att generera lokalt relevanta, högkvalitativa bevis på telepalliativ vård i LMIC kommer forskningen att adressera både det vetenskapliga behovet av data om fysisk symptombörda och de strategiska forskningsprioriteringar som artikulerats av internationella yrkesorganisationer. Resultaten kommer att tillhandahålla kritisk vägledning för beslutsfattare, hälsosystem och kliniker om hur man bäst integrerar telepalliativ vård i olika sammanhang, vilket säkerställer att begränsade resurser utnyttjas effektivt för att förbättra patient- och vårdgivarutfall. Därför är syftet med denna studie att utvärdera effektiviteten, genomförbarheten och acceptansen av tele palliativ vård bland cancerpatienter i Jordanien. Specifikt syftar studien till att avgöra om tele palliativ vård kan tillhandahålla resultat jämförbara med personlig vård när det gäller livskvalitet, symptombörda och sjukvårdsutnyttjande.

Mål och hypoteser Primära mål

1. Att utvärdera om telepalliativ vård tillhandahåller livskvalitetsutfall jämförbara med personlig palliativ vård bland cancerpatienter i Jordanien.
2. Att bedöma om telepalliativ vård resulterar i en jämförbar nivå av symptombörda i förhållande till personlig palliativ vård.
3. Att avgöra om patienttillfredsställelse med vård i den telepalliativa modellen är jämförbar med tillfredsställelse rapporterad i personlig vård.

Nollhypotes: Bland cancerpatienter i Jordanien finns inga signifikanta skillnader mellan telepalliativ vård och personlig vård när det gäller livskvalitet, symptombörda och tillfredsställelse med vård.

Sekundära mål

1. Att utvärdera effekten av telepalliativ vård på psykologisk stress jämfört med personlig vård.
2. Att jämföra frekvensen av oplanerade sjukhusbesök mellan patienter som får telepalliativ kontra personlig palliativ vård.
3. Att jämföra sjukhusinläggningar och vårdtid mellan de två vårdmodellerna.

Nollhypotes: Telepalliativ vård skiljer sig inte signifikant från personlig palliativ vård när det gäller psykologisk stress, frekvens av oplanerade sjukhusbesök, antal inläggningar och sjukhusvårdtid.

Metod Design Denna studie kommer att genomföras som en enstaka studieplats, icke-blindad randomiserad klinisk prövning, där berättigade deltagare slumpmässigt kommer att tilldelas att få antingen telepalliativ vård eller standard personlig palliativ vård. Den icke-blindade designen är lämplig med tanke på interventionens natur, eftersom det inte är genomförbart att maskera deltagare och vårdgivare för leveranssättet av vård.

Miljö Studien kommer att genomföras på King Hussein Cancer Center (KHCC) i Amman, Jordanien. KHCC är ett stort referenscenter för cancervård i landet och tillhandahåller ett utbud av onkologiska och stödjande vårdtjänster. Dess palliativa vårdprogram inkluderar sluten- och öppenvårdstjänster, konsultationsstöd och en hemvårdskomponent levererad av ett tvärvetenskapligt team av läkare, sjuksköterskor, socialarbetare, psykologer och andlig vårdpersonal. Centret erbjuder också en fellowship i hospice och palliativ medicin ackrediterad av Jordanian och Arab Medical Councils. Denna miljö ger tillgång till en diversifierad patientpopulation och en etablerad palliativ vårdinfrastruktur där telepalliativa vårdinterventioner kan utvärderas.

Urval Urvalet kommer att inkludera patienter som remitterats till palliativa vårdtjänster inom KHCC. Deltagare kommer att vara berättigade för inklusion om de är vuxna 18 år eller äldre, diagnostiserade med solida tumörer i vilket stadium som helst, remitterade till palliativa vårdtjänster på KHCC, kan läsa och skriva på arabiska och kan ge informerat samtycke. Patienter kommer att exkluderas om de har svår kognitiv nedsättning eller psykiatriska tillstånd som begränsar deras förmåga att samtycka eller delta meningsfullt, är kritiskt sjuka eller får slutskedevård där deltagande skulle orsaka en oskälig börda eller inte kan delta i telehälsotjänster på grund av brist på tillgång till nödvändig teknologi och frånvaro av vårdgivarstöd.

Urvalsstorlek Beräkningen av urvalsstorleken baserades på den planerade statistiska analysen. En oberoende t-test kommer att användas för att jämföra utfall mellan kontroll- och interventionsgrupperna i studien. Med hjälp av G*Power version 3.1, och antagande av ett tvåsidigt test med signifikansnivå α = 0.05, en medeleffektstorlek (Cohen's d = 0.5), styrka = 0.95 och en 1:1 allokeringsförhållande, uppskattades den erforderliga urvalsstorleken till 105 deltagare per grupp. För att ta hänsyn till en förväntad bortfallsgrad på 20% kommer den slutliga målsamplesstorleken att vara 252 deltagare, med 126 allokerade till varje grupp.

Studiearmar Interventionsarm (Telepalliativ vård) Deltagare randomiserade till telepalliativ vårdsarm kommer att få schemalagda palliativa vårdkonsultationer var fjärde vecka, levererade huvudsakligen via virtuella modaliteter. Besök kommer att genomföras med hjälp av säkra videokonferensplattformar eller, när det är nödvändigt, telefonsamtal. Det kliniska teamet kommer att inkludera läkare, sjuksköterskor och andra palliativa vårdprofessionella, som kommer att tillhandahålla symtombedömning, hanteringsrekommendationer, psykosocialt stöd och vårdplanering. Vårdgivare kommer att uppmuntras att delta i virtuella sessioner när tillgängliga. Ytterligare uppföljningskontakter kan ordnas vid behov för att adressera uppkommande problem, läkemedelsjusteringar eller akut symtomhantering.

Kontrollarm (Personlig palliativ vård) Deltagare randomiserade till personlig vårdsarm kommer att få standard palliativa vårdtjänster genom ansikte-mot-ansikte-möten på King Hussein Cancer Center var fjärde vecka. Vård kommer att levereras av ett multidisciplinärt palliativt vårdteam, inklusive läkare, sjuksköterskor, socialarbetare och andra stödjande vårdgivare. Tjänster kommer att inkludera rutinmässig symtomövervakning, justering av behandlingsplaner och stödjande rådgivning. Oplanerade besök eller ytterligare bedömningar kommer att schemaläggas som kliniskt indikerat.

Båda armarna kommer att följa evidensbaserade palliativa vårdriktlinjer och kommer att ha tillgång till samma utbud av klinisk expertis. Den primära skillnaden mellan de två armarna kommer att vara leveranssättet av tjänsten (virtuell kontra personlig).

Randomisering Alla patienter som remitteras till de palliativa vårdtjänsterna kommer att bli inbjudna att delta under deras rutinmässiga klinikbesök. Efter att ha bekräftat berättigande och erhållit informerat samtycke kommer deltagare att randomiseras i ett 1:1-förhållande till antingen telepalliativ vårdsgruppen eller personlig palliativ vårdsgrupp. Randomisering kommer att genomföras med hjälp av en datorgenererad slumpmässig allokeringssekvens för att säkerställa balans mellan grupper och minimera urvalsbias. Allokeringssekvensen kommer att vara dold i förseglade, ogenomskinliga kuvert som kommer att öppnas sekventiellt efter inkludering.

Utfallsmätningar Livskvalitet (EORTC QLQ-C15-PAL) Livskvalitet kommer att bedömas med hjälp av EORTC QLQ-C15-PAL, en 15-frågekortversion av QLQ-C30 utvecklad för användning i palliativ cancervård (Groenvold et al., 2006). Instrumentet inkluderar två fleritemsfunktionsskalor (fysisk funktion: 3 frågor; emotionell funktion: 2 frågor), två fleritemssymtomskalor (trötthet: 2 frågor; smärta: 2 frågor), fem enkelitemsymtommått (andnöd, sömnlöshet, illamående/kräkningar, aptitförlust, förstoppning) och ett globalt hälsostatus/livskvalitetsfrågeobjekt. De flesta frågor betygsätts på en 4-gradig Likert-skala från "inte alls" till "mycket," och det globala livskvalitetsfrågeobjektet använder en 7-gradig skala. Poäng kommer att transformeras till en 0-100 skala, där högre poäng representerar bättre funktion eller större symptombörda, beroende på domän. En arabisk version har validerats hos jordanska patienter med avancerad cancer, med tillfredsställande reliabilitet med Cronbachs alfavärden = .898 (Alawneh et al., 2016).

Symptombörda (MD Anderson Symptom Inventory, MDASI) Symptombörda kommer att mätas med hjälp av MD Anderson Symptom Inventory (MDASI), utvecklad för att bedöma svårighetsgraden av multipla cancerrelaterade symptom och deras inverkan på dagligt liv (Cleeland et al., 2000). Verktyget består av 19 frågor: 13 bedömer symtomens svårighetsgrad (t.ex. smärta, trötthet, illamående, sömnstörningar, andnöd) och 6 bedömer inverkan på funktion (t.ex. generell aktivitet, humör, arbete, njutning av livet, relationer med andra, gång). Varje fråga poängsätts på en 0-10 numerisk skala, där högre poäng indikerar större svårighetsgrad eller inverkan. Arabiska versioner har validerats i onkologipopulationer, med rapporterade Cronbachs alfakoefficienter mellan 0.78 och 0.85, vilket indikerar stark intern konsistens (Nejmi et al., 2010).

Patienttillfredsställelse (EORTC IN-PATSAT32) Patienttillfredsställelse kommer att mätas med hjälp av EORTC IN-PATSAT32, utvecklad för att bedöma tillfredsställelse med läkare, sjuksköterskor och aspekter av vårdorganisation inom onkologi (Bredart et al., 2005). De 32 frågorna är grupperade i subskalor som utvärderar kommunikation, teknisk kompetens, interpersonella färdigheter, tillgänglighet och organisatoriska faktorer. Frågor betygsätts på 5-gradiga Likert-skalor och transformeras till 0-100 poäng, där högre poäng indikerar större tillfredsställelse. Den arabiska versionen demonstrerade acceptabla psykometriska egenskaper, med Cronbachs alfavärden mellan 0.72 och 0.95 över subskalor, vilket bekräftar dess reliabilitet i arabisktalande cancerpopulationer (Obtel et al., 2017).

Psykologisk stress (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) Ångest och depression kommer att mätas med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), utvecklad för att upptäcka dessa tillstånd hos patienter med fysisk sjukdom samtidigt som förväxling med somatiska symptom minimeras (Zigmond & Snaith, 1983). HADS inkluderar 14 frågor, med 7 som bedömer ångest (HADS-A) och 7 som bedömer depression (HADS-D). Varje fråga poängsätts från 0 till 3, vilket producerar subskalapoäng mellan 0 och 21. Standardgränser kommer att tillämpas: 0-7 (normalt), 8-10 (gränsfall) och ≥11 (sannolikt fall) (Zigmond & Snaith, 1983). Den arabiska versionen har validerats hos cancerpatienter, med utmärkt reliabilitet (Cronbachs α = 0.83 för ångest, 0.77 för depression) (Terkawi et al., 2017).

Sociodemografiska data, Patientens kliniska egenskaper: Tumörtyp, cancerstadium, diagnosdatum, prestationsstatus, etc. per granskning av elektronisk hälsopost. Patientens sjukvårdsutnyttjande: Palliativa vårdbesök, kemoterapi- och strålbehandlingsadministration, akutmottagningsbesök, IVA-inläggningar, sjukhusvistelser och dödsplats per elektronisk hälsopost.

Sociodemografiska och kliniska egenskaper. Sociodemografiska data kommer att samlas in, inklusive ålder, kön, civilstånd, utbildningsnivå, sysselsättningsstatus, sjukförsäkringstäckning, hushållsinkomst och bostadsort (urban kontra landsbygd). Kliniska egenskaper kommer att erhållas från elektronisk hälsopost och kommer att inkludera tumörtyp, cancerstadium vid diagnos, diagnosdatum, tidigare behandlingar (kirurgi, kemoterapi, radioterapi) och aktuell behandlingsstatus.

Sjukvårdsutnyttjande Information om sjukvårdstjänstutnyttjande kommer också att extraheras från elektronisk hälsopost. Detta kommer att inkludera antalet oplanerade palliativa vårdbesök, kemoterapi- och radioterapisessioner, akutmottagningsbesök, intensivvårdsavdelning-inläggningar och sjukhusvistelser (inklusive vårdtid). Dessa data kommer att hjälpa till att bedöma inverkan av telepalliativ kontra personlig vård på sjukvårdsresursanvändning.

Datainsamlingsprocedur Datainsamling kommer att påbörjas först efter etiskt godkännande från Institutional Review Boards vid universitetet associerat med huvudforskaren och King Hussein Cancer Center. Vid det initiala klinikbesöket kommer alla berättigade patienter att screenas, informeras om studien och inbjudas att ge skriftligt informerat samtycke. Baslinjedata kommer sedan att samlas in för båda grupperna under detta första ansikte-mot-ansikte-möte. Sociodemografisk och klinisk information kommer att erhållas via en säker onlineplattform, och deltagare kommer att fylla i baslinjefrågeformulär som mäter deras livskvalitet, symptombörda, tillfredsställelse med vård och psykologisk stress. Klinisk information kommer också att extraheras från den elektroniska hälsoposten.

Efter baslinjebedömningen kommer deltagare att randomiseras till antingen telepalliativ vårdsarm eller personlig palliativ vårdsarm. I båda grupperna kommer palliativa vårdmöten att schemaläggas var fjärde vecka. Om ett möte missas kommer forskningskoordinatorn att kontakta deltagaren inom 48 timmar för ombokning, och besöket kommer att genomföras inom en vecka med det tilldelade leveranssättet.

Utfallsdata kommer att samlas in vid baslinje och vid 3, 6 och 12 månader med hjälp av samma validerade frågeformulär. Sjukvårdsutnyttjandeutfall, inklusive oplanerade palliativa vårdbesök, kemoterapi- och radioterapisessioner, akutmottagningsbesök, intensivvårdsavdelning-inläggningar och sjukhusvistelser (inklusive vårdtid), kommer att extraheras från den elektroniska hälsoposten med samma intervall. För att säkerställa datakvalitet kontrollerades poster för fullständighet och noggrannhet, och avvikelser verifierades mot källdokumenten. Alla data kommer att avidentifieras, lagras på lösenordsskyddade servrar och göras tillgängliga endast för forskningsteamet.

Etiska överväganden Denna studie kommer att genomföras i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen och dess ändringar. Etiskt godkännande kommer att erhållas från Institutional Review Board (IRB) vid universitetet associerat med huvudforskaren, följt av godkännande från Institutional Review Board vid KHCC, innan studieinitiering.

Deltagande kommer att vara frivilligt. Patienter kommer att tillhandahållas detaljerad verbal och skriftlig information om studieobjekt, procedurer, potentiella risker och förväntade fördelar på arabiska. Informerat samtycke kommer att erhållas före inkludering, och deltagare kommer att försäkras att deras vägran att delta eller utträde från studien vid något skede inte kommer att påverka kvaliteten på vård de får. Konfidentialitet kommer att strikt upprätthållas. Varje deltagare kommer att tilldelas ett unikt studieidentifieringsnummer, och alla data kommer att lagras säkert i lösenordsskyddade elektroniska filer som endast är tillgängliga för forskningsteamet. Identifierbar personlig information kommer inte att inkluderas i publikationer eller presentationer av denna studie.

Med tanke på studiepopulationens natur kommer särskild uppmärksamhet att ägnas åt att minimera börda. Studieinterventionerna, telepalliativ vård och personlig palliativ vård, representerar variationer i standard klinisk praxis, och ingen deltagare kommer att berövas essentiell vård. Om en deltagare upplever försämrade symptom eller stress kommer lämpligt kliniskt stöd att tillhandahållas omedelbart.

Dataanalys Data kommer att analyseras med IBM SPSS Statistics version 30 (IBM Corp., Armonk, NY). Beskrivande statistik kommer att sammanfatta baslinjedemografiska och kliniska egenskaper. För primära och sekundära utfall kommer oberoende t-test att användas för att jämföra medelpoäng mellan interventions- och kontrollgrupperna, och upprepade mätningar ANOVA kommer att tillämpas för att undersöka förändringar över tid. Alla analyser kommer att genomföras enligt intention-to-treat-principen, med statistisk signifikans satt till α = 0.05 (tvåsidig).