Human Papillomavirus selvprøvetaking for å forbedre livmorhalskreftscreening under krigen i Ukraina

Livmorhalskreft er den fjerde hyppigste årsaken til kreftrelaterte dødsfall blant kvinner på verdensbasis og skyldes nesten alltid vedvarende infeksjon med høytrisiko humant papillomavirus (HPV). Organiserte screeningprogrammer med HPV-testing har vist seg å redusere forekomsten og dødeligheten av livmorhalskreft. I områder som er rammet av væpnet konflikt, blir imidlertid tilgangen til forebyggende tjenester avbrutt, og klinikkbasert screening blir vanskelig å opprettholde.

I 2020 ble et livmorhalskrefthåndteringssenter etablert i Zaporizjzja-regionen i Ukraina, nær konfliktsonen. Et pilotprosjekt for HPV-basert screening ble iverksatt for å anslå HPV-prevalens og støtte utviklingen av et organisk nasjonalt screeningprogram. Denne innsatsen ble avbrutt av eskaleringen av krigen, noe som førte til avbrudd i tjenestene, befolkningsfordrivelse og økte hindringer for forebyggende helsetjenester.

Denne studien har som mål å gjenopplive og utvide disse innsatsene ved å implementere et HPV-basert livmorhalskreftscreeningprogram ved hjelp av selvprøvetaking i Zaporizjzja. Prosjektet utnytter Sveriges langvarige erfaring med organisert screening, HPV-laboratoriekvalitetssikring og implementering av selvprøvetaking, samtidig som modellen tilpasses konfliktrammede forhold i Ukraina.

Mål

Hovedmålene er å:

• Forbedre tilgangen til livmorhalskreftscreening for kvinner i Zaporizjzja ved å tilby HPV-testing på selvinnsamlede prøver.
• Sikre nøyaktig og pålitelig HPV-testing gjennom deltakelse i eksterne ferdighetsskjemaer og bruk av akkrediterte laboratorier.
• Tilby rettidig og retningslinjebasert oppfølging for kvinner som tester positivt for høytrisiko HPV.
• Evaluerer viktige implementeringsutfall (f.eks. aksept, adopsjon, hensiktsmessighet, gjennomførbarhet).
• Gjennomføre en prosessevaluering for å forstå hvordan intervensjonen tilpasses og opprettholdes i konteksten av pågående konflikt.

Studiedesign og intervensjon

Kvinner i alderen 30–60 år som bor i Zaporizjzja og som ikke har hatt en dokumentert negativ HPV-test de siste tre årene, vil være kvalifisert. Ingen eksklusjoner gjøres basert på sosioøkonomisk status eller etnisitet. Kvinner med tidligere hysterektomi eller manglende evne til å gi informert samtykke vil bli ekskludert.

Intervensjonen består av flere koordinerte komponenter:

1. Kvalitetssikring av HPV-testing:

   To PCR-laboratorier i Zaporizjzja deltar i årlig ekstern ferdighetstesting koordinert av International HPV Reference Center. Ett laboratorium fungerer som primært teststed og et annet som reserve-laboratorium. Bare analyser som oppnår ferdighet for deteksjon av høytrisiko HPV vil bli brukt.

2. Sentralisert database:

   En sikker elektronisk plattform (selfsamplingukraine.ua) er utviklet for å samle/registrere: pasientregistrering, risikoklassifisering, kit-distribusjon, pasienttilbakemeldinger og HPV-testresultater. Databasen fungerer både som et klinisk register og som primær datakilde for overvåking, evaluering og implementeringsutfall.

3. Protokoller og opplæring:

   Standard prosedyrer definerer kvalifikasjonskriterier, instruksjoner for selvprøvetaking, prøvehåndtering, HPV-testing, resultatrapportering og oppfølgingsveier. Helsetjenesteytere mottar strukturert opplæring i disse prosedyrene, inkludert hvordan de skal veilede kvinner, tolke HPV-resultater og arrangere oppfølging.

4. Selvprøvetaking og HPV-testing:

   Fastleger og samarbeidspartnere (NGO-er) distribuerer selvprøvetakingssett med skriftlige instruksjoner. Kvinner kan returnere prøvene direkte til klinikker, eller via frivillige fra veldedighetsstiftelsen «World Against Cancer». Innhentede prøver testes for høytrisiko HPV-typer i de akkrediterte laboratoriene. Regelmessig intern og ekstern kvalitetskontroll utføres.

5. Resultatrapportering og oppfølging:

   HPV-testresultater lastes opp til den sikre plattformen og gjøres tilgjengelig for kvinnens fastlege, som deretter informerer deltakeren og organiserer oppfølging. Kvinner med HPV 16/18 prioriteres for rask gynekologisk vurdering (kolposkopi) innen to måneder. Kvinner med andre høytrisiko HPV-typer håndteres i henhold til nasjonale eller prosjektspesifikke retningslinjer (f.eks. gjentatt testing etter 12 måneder eller henvisning til kolposkopi). HPV-negative kvinner blir beroliget og veiledet om rutinemessige screeningintervaller.

6. Implementering og prosessevaluering

En innebygd implementeringsforsknings- og prosessevalueringskomponent vil vurdere hvordan intervensjonen fungerer i et konfliktrammet miljø. Datakilder inkluderer: a) Rutinemessige registerdata om deltakelse, returrater for prøvesett, HPV-positivitet og fullført oppfølging; b) Strukturerte spørreundersøkelser av deltakere for å måle aksept, opplevde barrierer og fasilitatorer, og tilfredshet med selvprøvetaking og oppfølging; c) Spørreundersøkelser og semistrukturerte intervjuer med helsetjenesteytere og sentrale interessenter for å vurdere adopsjon, hensiktsmessighet, gjennomførbarhet, arbeidsbelastning og opplevd bærekraft; d) Gjennomgang av prosjektdokumenter, møtereferater og tidslinjer for å dokumentere tilpasninger over tid.

Kvantitative analyser vil bruke deskriptiv statistikk for deltakelse og HPV-utfall og, der relevant, sammenlignende analyser for å utforske faktorer knyttet til screeningdeltakelse og fullført oppfølging. Kvalitative data vil bli analysert tematisk for å identifisere nøkletemaer knyttet til aksept, gjennomførbarhet og kontekstuelle påvirkninger.

Målgruppe og forventet effekt

Forventet utvalgsstørrelse er omtrent 1 000 kvinner, tilsvarende det estimerte antallet kvalifiserte kvinner som kan nås innenfor det nåværende helsevesenet i Zaporizjzja. Alle kvalifiserte kvinner som samtykker, vil bli inkludert.

Målgruppen er kvinner i alderen 30–60 år som bor i Zaporizjzja, en region som er rammet av krig og helsevesenavbrudd. Intervensjonen forventes å:

• Øke tilgangen til screening ved å tilby et praktisk alternativ for selvprøvetaking.
• Muliggjøre tidligere deteksjon av høytrisiko HPV-infeksjoner og forstadier til kreft.
• Redusere byrden av avansert livmorhalskreft og de tilknyttede fysiske, emosjonelle og økonomiske konsekvensene.
• Tilby en evidensbasert, skalerbar modell for livmorhalskreftscreening i konflikt- og andre ressursbegrensede miljøer.

Studien har også som mål å redusere ulikheter i tilgang til forebyggende tjenester ved å prioritere utrekning og gratis deltakelse for kvinner som ellers kan bli oversett av tradisjonell klinikkbasert screening.

Etisk godkjenning

Etisk godkjenning er gitt av etikkkomiteen ved Educational and Scientific Medical Center «University Clinic», Zaporizjzja State Medical and Pharmaceutical University (Protokoll nr. 9, 24. september 2024, med tidligere godkjenninger). Karolinska Institutet har mottatt godkjenning fra den svenske etikkprøvingsmyndigheten (2024-06579-01) for å utføre kvalitetssikringsoppgaver knyttet til prosjektet.