Selbstentnahme von Humanen Papillomviren zur Verbesserung des Zervixscreenings während des Krieges in der Ukraine

Gebärmutterhalskrebs ist weltweit die vierthäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle bei Frauen und wird fast immer durch eine anhaltende Infektion mit Hochrisiko-Humanen Papillomviren (HPV) verursacht. Organisierte Screening-Programme mit HPV-Tests haben sich als wirksam erwiesen, um die Inzidenz und Mortalität von Gebärmutterhalskrebs zu reduzieren. In von bewaffneten Konflikten betroffenen Gebieten ist der Zugang zu präventiven Dienstleistungen jedoch beeinträchtigt, und klinikbasierte Screenings sind schwer aufrechtzuerhalten.

Im Jahr 2020 wurde in der Region Saporischschja in der Ukraine, nahe der Konfliktzone, ein Gebärmutterhalskrebs-Screening-Zentrum eingerichtet. Eine Pilotinitiative für HPV-basiertes Screening wurde gestartet, um die HPV-Prävalenz zu schätzen und die Entwicklung eines organisierten nationalen Screening-Programms zu unterstützen. Diese Bemühungen wurden durch die Eskalation des Krieges unterbrochen, was zu Dienstunterbrechungen, Bevölkerungsvertreibung und erhöhten Barrieren für präventive Versorgung führte.

Diese Studie zielt darauf ab, diese Bemühungen durch die Implementierung eines HPV-basierten Gebärmutterhalskrebs-Screening-Programms mit Selbstabnahme in Saporischschja wiederzubeleben und auszuweiten. Das Projekt nutzt die langjährige Erfahrung aus Schweden in organisiertem Screening, HPV-Laborqualitätssicherung und Selbstabnahme-Implementierung, während das Modell an die konfliktbetroffenen Bedingungen in der Ukraine angepasst wird.

Ziele

Die Hauptziele sind:

• Den Zugang zu Gebärmutterhalskrebs-Screening für Frauen in Saporischschja durch HPV-Tests an selbstgesammelten Proben zu verbessern.
• Eine genaue und zuverlässige HPV-Testung durch Teilnahme an externen Ringversuchen und die Nutzung akkreditierter Labore sicherstellen.
• Eine zeitnahe und leitlinienbasierte Nachsorge für Frauen, die positiv auf Hochrisiko-HPV getestet werden, bereitzustellen.
• Schlüssel-Implementierungsergebnisse (z. B. Akzeptanz, Adoption, Angemessenheit, Machbarkeit) zu bewerten.
• Eine Prozessevaluation durchführen, um zu verstehen, wie die Intervention im Kontext des anhaltenden Konflikts angepasst und aufrechterhalten wird.

Studiendesign und Intervention

Frauen im Alter von 30-60 Jahren, die in Saporischschja leben und in den letzten drei Jahren keinen dokumentierten negativen HPV-Test hatten, sind teilnahmeberechtigt. Es werden keine Ausschlüsse basierend auf sozioökonomischem Status oder ethnischer Zugehörigkeit vorgenommen. Frauen mit vorheriger Hysterektomie oder Unfähigkeit, eine informierte Einwilligung zu erteilen, werden ausgeschlossen.

Die Intervention umfasst mehrere koordinierte Komponenten:

1. Qualitätssicherung der HPV-Testung:

   Zwei PCR-Labore in Saporischschja nehmen an jährlichen externen Ringversuchen teil, die vom Internationalen HPV-Referenzzentrum koordiniert werden. Ein Labor dient als primärer Teststandort und ein zweites als Ausweichlabor. Es werden nur Assays verwendet, die die Eignung für den Nachweis von Hochrisiko-HPV erreichen.

2. Zentralisierte Datenbank:

   Eine sichere elektronische Plattform (selfsamplingukraine.ua) wird entwickelt, um zu erfassen/registrieren: Patientenanmeldung, Risikoklassifizierung, Kit-Verteilung, Patientenfeeedback und HPV-Testergebnisse. Die Datenbank fungiert sowohl als klinisches Register als auch als primäre Datenquelle für Monitoring, Evaluation und Implementierungsergebnisse.

3. Protokolle und Schulungen:

   Standardarbeitsanweisungen definieren die Teilnahmekriterien, Selbstabnahme-Anleitungen, Probenhandhabung, HPV-Testung, Ergebnisberichterstattung und Nachsorgewege. Gesundheitsdienstleister erhalten strukturierte Schulungen zu diesen Verfahren, einschließlich Beratung von Frauen, Interpretation von HPV-Ergebnissen und Organisation der Nachsorge.

4. Selbstabnahme und HPV-Testung:

   Hausärzte und Kooperationspartner (NGOs) verteilen Selbstabnahme-Kits mit schriftlichen Anleitungen. Frauen können die Proben direkt an Kliniken oder über Freiwillige der Wohltätigkeitsstiftung "Welt gegen Krebs" zurückgeben. Gesammelte Proben werden in den akkreditierten Laboren auf Hochrisiko-HPV-Typen getestet. Regelmäßige interne und externe Qualitätskontrollen werden durchgeführt.

5. Ergebnisberichterstattung und Nachsorge:

   HPV-Testergebnisse werden auf die sichere Plattform hochgeladen und dem Hausarzt der Frau zugänglich gemacht, der dann die Teilnehmerin informiert und die Nachsorge organisiert. Frauen mit HPV 16/18 werden priorisiert für eine beschleunigte gynäkologische Untersuchung (Kolposkopie) innerhalb von zwei Monaten. Frauen mit anderen Hochrisiko-HPV-Typen werden gemäß nationalen oder projektspezifischen Leitlinien behandelt (z. B. Wiederholungstest nach 12 Monaten oder Überweisung zur Kolposkopie). HPV-negative Frauen werden beruhigt und über routinemäßige Screening-Intervalle beraten.

6. Implementierungs- und Prozessevaluation

Eine eingebettete Implementierungsforschung und Prozessevaluation wird bewerten, wie die Intervention in einem konfliktbetroffenen Umfeld funktioniert. Datenquellen umfassen: a) Routineregisterdaten Teilnahme, Kit-Rückgabequoten, HPV-Positivität und Nachsorgeabschluss; b) Strukturierte Befragungen von Teilnehmerinnen zur Messung von Akzeptanz, wahrgenommenen Barrieren und Erleichterungen sowie Zufriedenheit mit Selbstabnahme und Nachsorge; c) Befragungen und halbstrukturierte Interviews mit Gesundheitsdienstleistern und wichtigen Stakeholdern zur Bewertung von Adoption, Angemessenheit, Machbarkeit, Arbeitsbelastung und wahrgenommener Nachhaltigkeit; d) Überprüfung von Projektunterlagen, Sitzungsprotokollen und Zeitplänen zur Dokumentation von Anpassungen im Zeitverlauf.

Quantitative Analysen verwenden deskriptive Statistiken für Teilnahme- und HPV-Ergebnisse und, wo relevant, vergleichende Analysen, um Faktoren zu untersuchen, die mit der Screening-Teilnahme und dem Nachsorgeabschluss verbunden sind. Qualitative Daten werden thematisch analysiert, um Schlüsselthemen bezüglich Akzeptanz, Machbarkeit und kontextuellen Einflüssen zu identifizieren.

Zielpopulation und erwartete Wirkung

Die erwartete Stichprobengröße beträgt etwa 1.000 Frauen, was der geschätzten Anzahl von erreichbaren berechtigten Frauen innerhalb des aktuellen Gesundheitssystems in Saporischschja entspricht. Alle berechtigten Frauen, die einwilligen, werden eingeschlossen.

Die Zielpopulation sind Frauen im Alter von 30-60 Jahren, die in Saporischschja leben, einer Region, die vom Krieg und Gesundheitsystemstörungen betroffen ist. Von der Intervention wird erwartet:

• Den Zugang zum Screening durch eine bequeme Selbstabnahme-Option zu erhöhen.
• Eine frühere Erkennung von Hochrisiko-HPV-Infektionen und präkanzerösen Läsionen zu ermöglichen.
• Die Belastung durch fortgeschrittenen Gebärmutterhalskrebs und die damit verbundenen physischen, emotionalen und wirtschaftlichen Folgen zu reduzieren.
• Ein evidenzbasiertes, skalierbares Modell für Gebärmutterhalskrebs-Screening in Konflikt- und anderen ressourcenbeschränkten Umgebungen bereitzustellen.

Die Studie zielt auch darauf ab, Ungleichheiten beim Zugang zu präventiven Dienstleistungen zu verringern, indem sie Outreach und kostenlose Teilnahme für Frauen priorisiert, die sonst durch traditionelle klinikbasierte Screenings möglicherweise übersehen würden.

Ethische Genehmigung

Die ethische Genehmigung wurde vom Ethikkomitee des Bildungs- und Wissenschaftlichen Medizinzentrums "Universitätsklinik", Staatliche Medizinische und Pharmazeutische Universität Saporischschja, erteilt (Protokoll Nr. 9, 24. September 2024, mit früheren Genehmigungen). Das Karolinska Institutet hat von der Schwedischen Ethikprüfungsbehörde die Genehmigung (2024-06579-01) erhalten, Qualitätssicherungsaktivitäten im Zusammenhang mit dem Projekt durchzuführen.